2020年6月30日20时30分左右，位于元坝镇九盘村、峨溪村的王渡渡改桥项目发生一起高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失约135.5万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2020年7月2日，成立了由县应急管理局局长张开东任组长，县公安局、县应急局、县交运局、县市场监管局、县卫生健康局、县人社局、县总工会和元坝镇人民政府有关负责同志为成员的苍溪县王渡渡改桥项目“6·30”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请县纪委监委、县检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程建设项目情况
1.事涉项目概况
王渡渡改桥项目位于四川省苍溪县元坝镇九盘村、峨溪村境内，全线长约1214米，其中桥梁长约412.5米，路基宽度20米，桥宽22.5米，主线引道长801.5米，路基宽度20米，设计速度60公里/小时，设计荷载:公路-Ⅰ级，洪水频率:1/100，通航等级:Ⅶ级，桥型为预应力砼(后张)桥面连续简支T梁桥，采用一级公路技术标准建设，沥青混凝土路面，项目建设工期2年，项目工期规划730天，总投资6200多万元人民币。2018年3月14日，县发改局批复同意事涉工程可行性研究报告（苍发改投资〔2018〕36号）。2018年11月6日，苍溪县公路养护一段印发招标文件，发布招标公告。2018年12月11日，苍溪县公路养护一段签发《中标通知书》，确定中路交通监理咨询河南有限公司为事涉工程监理单位中标人。2019年1月4日，苍溪县公路养护一段签发《中标通知书》，确定四川中路建设集团有限公司为事涉工程施工单位中标人。2019年3月1日，项目部根据开工令正式开工。目前已完成桥梁主体建设，桥面、路面、附属工程、安保、绿化正在施工中，项目计划于2021年3月10日完工。项目建设单位为县公路养护中心，项目施工单位为四川中路建设集团有限公司，监理单位为中公交通监理咨询河南有限公司。
2.项目工程管理情况
2019年1月20日，四川中路建设集团有限公司成立了工程项目部，任命郝志斌为项目部经理，负责施工组织、生产、安全等工作；任命杨军为技术负责人，负责施工技术、施工组织等工作，任命罗景文、董静为安全员（中集团发〔2019〕16号），3月安全员由罗景文变更为陈庆勇（苍溪县交通建设工程项目人员变更情况报告表）。
2019年1月30日，甲方（苍溪县公路养护中心，原为苍溪县公路养护一段）和乙方（四川中路建设集团有限公司）签订《苍溪县王渡渡改桥工程施工合同》，合同约定承包范围为事涉项目施工图纸及工程量清单范围内全部工程内容。
2019年8月1日，四川中路建设集团有限公司与四川省宏丽琦建设有限公司签订建筑工程劳务作业分包合同，合同约定承包方式：建筑工程劳务分包，包工不包料的清包工方式；劳务分包款结算方式：根据工程施工进度和实际完成的工作量，每月由总承包人对劳务分包人进行收方结算；根据合同第24条约定：“禁止转包或再分包”。
2020年1月10日，四川中路建设集团有限公司编制梁板吊装方案。
2020年2月5日，四川省宏丽琦建设有限公司班组长夏华昆带领，孙国庆（桥式起重机特种作业证号：513723*********452）、刘兵（桥式起重机特种作业证号：513028*********975）、王广（桥式起重机特种作业证号：510802*********312）、边小林桥式起重机特种作业证号：510824*********538）进入事涉项目作业。
2020年3月2日，经由广元市特种设备监督检验所标定合格的桥式起重机进场投入使用。
2020年3月5日，四川中路建设集团有限公司向中公交通监理咨询河南有限公司进行机械作业报备。
2020年3月8日，中公交通监理咨询河南有限公司签收报验文件，并于3月18日通过专家组评审。
2020年3月20日，事涉项目开始架设梁板。
2020年6月3日，四川中路建设集团有限公司项目部向中公交通监理咨询河南有限公司上报批复桥式起重机拆卸施工方案。是日，中公交通监理咨询河南有限公司总监理工程师赵现利提出审查意见：“同意，严格按照方案执行”。事涉项目部决定于7月1日开展起重机拆卸施工作业。
3.事涉相关单位基本情况
（1）建设单位：县公路养护中心。该单位为县交运局管理的公益一类事业单位，正科级，核定事业编制102名，设主任1名（正科级）、副主任4名（副科级）、股级职数5名。法人代表：王建华，组织机构代码：12510724451302462J。
（2）施工单位：四川中路建设集团有限公司。该企业统一社会信用代码：91510000777465667D，注册号：510000000067183，法定代表人：赵宏，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：注册资本：5001万人民币，核准日期：2018年12月05日，登记机关：四川省市场监督管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：成都市武侯区长益路11号1栋1单元11楼18号，经营范围：公路工程、公路路基工程、公路路面工程、桥梁工程、公路交通工程等。
（3）监理单位：中公交通监理咨询河南有限公司。该企业统一社会信用代码：91410800779409853Q，注册号：410892110000171，法定代表人：张继垒，类型：其他有限责任公司，成立日期：2005年07月26日，注册资本：410万，核准日期：2017年11月30日，登记机关：焦作市市场监督管理局专业分局，登记状态：存续（在营、开业、在册）住所：焦作市站前路185号，经营范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务;交通、公路工程技术服务。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2020年6月30日20时30分左右，王渡渡改桥项目起重机拆卸工人对工地桥式起重机进行拆卸作业，工人王广、刘兵和孙国庆、边小林分别对起重机横梁与立柱两侧连接螺杆进行拆卸。20时32分左右，工人王广、刘兵负责拆除的一侧，在拆除完连接螺丝后，保留了一颗横梁连接螺杆，便离开了起重机立柱，另一侧在横梁上作业工人边小林与依附在立柱上作业工人孙国庆正在合力连接螺杆全部拆除，工人孙国庆拆除完成后，正准备从立柱上撤下时，工人王广、刘兵负责拆除的一侧立柱脱离横梁，另一侧横梁与立柱由于受力不住发生摆动、倾倒，孙国庆随起重机支架倾倒后进行了二次弹跳，坠落至路基北侧农地内，现场安全员陈庆勇立即拨打120急救电话。7月1日上午9时左右，孙国庆经抢救无效死亡。
本次事故造成1人死亡（孙国庆，男，汉族，身份证号码：513723*********452，家庭住址：四川省平昌县江口镇国光村13社1号，系四川省宏丽琦建设有限公司桥式起重机特种作业工人）。事故造成直接经济损失为135.5万元。
（三）事故应急处置情况
事故发生后，项目部安全员陈庆勇立即拨打120急救电话，同时报告给四川中路建设集团有限公司技术负责人杨军，杨军随后立即组织项目部相关人员赶至现场。经事故目击者回忆，孙国庆发生坠落后个人意识清醒，身体无明显外伤和出血现象。元坝镇中心卫生院救护车到达现场后，立即将孙国庆送至元坝镇中心卫生院救治,后因伤者病情加重转至苍溪县人民医院进行急救。7月1日上午9时左右，经抢救无效死亡。县公安110指挥中心向县应急局报告事故基本情况，县应急局接到事故报告后，立即会同县交运局、县市场监管局等部门第一时间赶赴现场核实情况，并开展现场勘验和善后疏导工作。
经评估，本次事故应急处置得当，未造成次生事故及群体性事件。
（四）事故善后处理情况
2020年7月4日，四川中路建设集团有限公司与死者家属达成死亡赔偿协议，并足额支付了全部赔偿款，死者由家属负责安葬，善后处置工作基本结束，未产生不良社会影响和不稳定因素。
三、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生原因分析
事故调查组依法调取了事涉相关单位资质、项目管理、项目施工等资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。
1.直接原因
死者孙国庆作为桥式起重机拆卸作业班组小组长，未按照项目部及监理公司审定的《桥式起重机拆卸施工方案》开展施工作业，擅自将作业时间从7月1日提前至6月30日晚，没有严格执行安全技术规范关于“捆绑不牢或重心不准不吊”的“五不吊”要求，未安排班组工人固牢缆风绳，没有对缆风绳固定卡扣进行详细安全检查，安全作业意识淡薄，未正常辨识作业环境的风险并采取有效的防范措施。个人不安全行为是导致本次事故的直接原因。
2.间接原因
（1）县公路养护中心安全管理责任不落实。对四川中路建设集团有限公司安全生产统一协调、管理不到位，未督促其全面落实企业安全生产主体责任。
（2）四川中路建设集团有限公司安全生产主体责任不落实。一是安全管理不到位。对施工劳务作业班组违反拆除施工方案，擅自提前作业时间，对违规进行夜间作业行为未及时进行制止。根据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十七条第二款：“安装、拆卸施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，应当编制拆装方案、制定安全施工措施，并由专业技术人员现场监督”之规定，项目部在知晓孙国庆班组进行桥式起重机拆卸作业后，未安排起重设备安装、拆卸专业技术人员进行现场监督，仅安排了安全生产管理人员到达现场进行监管；未督促施工班组严格落实桥式起重机拆卸施工方案相关技术要求，未采取技术和管理措施，及时发现和消除施工作业时缆风绳卡扣未固牢等事故隐患。二是安全教育和培训不到位。根据《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监管总局令第80号）第十三条：“生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时”之规定，孙国庆三级安全教育时间为2020年2月10日-12日，每天培训约2小时，共计6小时左右，企业对进场员工安全教育培训不到位，安全教育流于形式，教育培训学时严重不足。
（3）中公交通监理咨询河南有限公司对项目安全监理不到位。未严格督促监理工程师扎实开展现场监理工作，监理工程师未对起重机拆卸作业进行有效监管，未及时发现并制止作业班组违规作业行为。
（4）县交运局履行行业监管职责不到位。对四川中路建设集团有限公司安全生产责任制不落实、“三级安全教育”不足、现场安全管理不规范等违法违规行为监管不到位。
（二）事故性质
经调查认定，王渡渡改桥项目“6·30”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议
（一）对事涉相关责任单位的处理建议
1.县公路养护中心。对安全生产统一协调、管理不到位，未督促施工单位全面落实安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款之规定，对该起事故负管理责任。建议责成其向县交运局作出深刻检查。
2.四川中路建设集团有限公司。安全生产责任制不落实，“三级安全教育”不到位，现场安全管理不力，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定，对该起事故负主要责任。建议由县应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定依法给予罚款的行政处罚。
3.县交运局。履行行业安全监管职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款之规定，对该起事故负管理责任。建议责成其向县人民政府作出深刻检查。
（二）对事涉相关责任人的处理建议
1.死者孙国庆，安全意识淡薄，没有严格按照桥式起重机拆卸施工方案中的安全技术规范“捆绑不牢或重心不准不吊”的“五不吊”要求开展作业，未正确辨识作业环境的安全风险并采取有效的防范措施，存在冒险作业的行为，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，对该起事故负直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议免予追究责任。
2.郝志斌，四川中路建设集团有限公司王渡渡改桥项目部项目经理，作为该项目的主管人员，未认真组织开展安全教育培训，未深入开展安全生产检查及时排查生产安全事故隐，未及时制止和纠正违反操作规程的作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，对该起事故负管理责任。建议由县应急局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定依法给予罚款的行政处罚。
3.赵现利，中公交通监理咨询河南有限公司王渡渡改桥项目总监理工程师，未全面履行安全监理责任，违反了《公路水运工程安全生产监督管理办法》第三十一条之规定，对该起事故负管理责任。建议由县交运局根据《公路水运工程安全生产监督管理办法》第五十五条之规定依法给予罚款的行政处罚。
4.任小刚，中共党员，县公路养护中心副主任，具体负责该项目建设管理日常工作，未切实履行项目监管职责，对该起事故负管理责任。建议根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定责令其向县人民政府作出检查。
5.黄德卿，中共党员，县交运局党组副书记、副局长，负责该项目建设管理工作，未切实履行行业安全监管职责，对该起事故负领导责任。建议根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定责令其向县人民政府作出检查。
五、事故防范及整改措施
（一）四川中路建设集团有限公司要切实履行企业安全生产主体责任，深刻汲取“6·30”事故教训，举一反三，要进一步健全安全生产管理制度。要严格落实从业人员安全教育培训。要强化对重大危险部位的作业环节安全管理，严格督促班组作业人员按照岗位安全操作规程作业，加强对施工现场安全监管工作，强化采取有效的技术和管理措施，及时消除事故隐患。
（二）中公交通监理咨询河南有限公司要严格履行监理职责，严格按照《四川省建设工程监理规定》（四川省人民政府令第180号），依法依规实施监理。督促施工单位严格落实安全生产主体责任，进一步完善各项安全生产管理制度，规范监理工作流程，并确保项目监理人员履职到位，着力提高工程监理水平和工作质量。
（三）县交运局和县公路养护中心要认真分析本次事故发生原因，举一反三，以案为鉴，对本行业领域内所有的在建工程开展事故警示教育，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”原则，结合“排险除患”集中整治和安全生产专项整治三年行动对在建工程项目开展一次“打非治违”专项整治行动，特别是对在建项目特种设备安装、检修、拆卸工程分包、出租过程和承包、承租单位及作业人员资质情况进行一次全面清查，严厉打击、查处各类非法违法生产施工行为，严防类似事故再次发生。
王渡渡改桥项目“6·30”一般高处坠落事故调查组
2020年8月6日