2023年9月5日上午7时许，停靠在苍溪县亭子镇长江村5组徐家湾的川阆中货0089船舶发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约181万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2023年9月8日，成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县人社局、县交运局、县应急局、县总工会、县国资金融中心和亭子镇人民政府有关负责同志为成员的苍溪县亭子镇川阆中货0089船舶“9·5”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组邀请县纪委监委、县检察院和阆中市应急管理局派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施和问题整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1.川阆中货0089船舶（定作人），编号：川南阆货SN（2021）368，船舶登记号：391021000093，船检登记号：2011Q4000333，注册地（所在地）：四川省南充市阆中市五马镇东滩坝村6组43号，航区航段C级。该船宽12.8米，长62.8米，水深12.8米，船主为何某。

2.阆中蜀苑船务有限公司（承揽人），企业类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码91511381MA64M7NH68；法定代表人涂某芳，实际控制人赵某义；经营范围为船舶拆除；船舶改装；船舶修理；船舶拖带服务；船用配套设施制造等，注册资本叁佰万元整，成立时间为2017年1月5日，住所为四川省南充市七里街道办事处御涧村，登记机关为阆中市行政审批局，登记时间为2021年9月23日。阆中蜀苑船务有限公司取得了《四川省船舶生产企业生产资质证书》，资质等级为三级Ⅱ类钢质船舶（限建造65米及以内的内河钢质机动船舶），证书编号为川船厂资证SC32084号，有限期为2024年3月27日，发证时间为2019年3月28日，发证机关为四川省交通运输厅航务管理局。

3.黄某元（第三人），男，49岁，身份证号码：510802********1991，四川省广元市利州区龙潭乡人。

（二）事故相关单位情况

1.苍溪县盈田砂石加工有限公司，统一社会信用代码91510824MA68AKF85U，法定代表人李某好，经营范围为天然砂开采；砂石加工、销售；销售石子、石粉；销售矿产品（不含危险化学品）；船舶代理；河道湖泊治理服务；水上货物运输；道路货物运输等，注册资本壹佰万元整，成立时间为2020年5月19日，住所为苍溪县陵江镇红军路东段400号金港国际1幢4层4-01号，登记机关为苍溪县市场监督管理局，登记时间为2020年5月19日。

2.苍溪县佳源砂石经营有限公司，统一社会信用代码91510824MA63JH6848，法定代表人徐某川，经营范围为水路普通货物运输；非金属矿物制品制造。河道采砂；国内船舶管理业务；道路货物运输等，注册资本壹仟万元整，成立时间为2020年3月20日，住所为苍溪县陵江镇武云路55号，登记机关为苍溪县市场监督管理局，登记时间为2023年2月23日。该公司为四川聚宝源投资有限公司下属子公司，属县属国有企业。

（三）事故相关情况

1.定作人与承揽人协议签订情况。2023年8月10日，船主何某与阆中蜀苑船务有限公司签订了《搬迁船舶协议书》，双方约定搬迁主要内容为“该船舶长62.8米、宽12.8米、水深3.6米，由于电站船闸因素，不能顺利通过，需迁之前上墩切割两边甲板，到11米宽度方能过闸；约定上下墩各两次，人工费、保险费、吊车费用等共计总费用36.92万元，由乙方负责上述所有工程项目及辅料，及现场工作人员在工程中确保安全、质量、环保均在此列”。

2.承揽人与第三人约定情况。2023年8月10日，阆中蜀苑船务有限公司实际控制人赵某义与黄某元达成口头协议，将川阆中货0089船舶甲板切割焊接的人工劳务由黄某元承揽，双方口头约定人工劳务费用10.6万元。

3.前期施工情况。口头协议达成后，黄某元找到娄某，由娄某组织工人于8月21日完成对川阆中货0089船舶超宽部分甲板切割。8月28日，船主何某电话告知县交通运输综合行政执法大队二中队队长王某船舶要驶至苍溪。8月29日，船舶通过亭子口电站升船机，9月1日7时40分左右在亭子镇长江村5组徐家湾开始上岸，9月4日11时59分左右完成上墩。

4.事故现场勘验情况。事发地点为位于亭子镇长江村5组徐家湾的川阆中货0089船舶西侧船舷走廊与船内过道交接处，该走廊宽约1.13米，距船尾长约7.37米，距离地面高度约为4.3米。船舷走廊外侧无栏杆，挂有1条绳子，两头固定在船舷走廊的两端。该船舶西侧地面为沙石地面，地面散落有焊接用的管线2圈，“内有车辆出入减速通行”警示标志1张，红色安全帽1顶，白色手套3只。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年8月10日，川阆中货0089船主何某与阆中蜀苑船务有限公司签订了《搬迁船舶协议书》，约定由阆中蜀苑船务有限公司切割川阆中货0089船舶两边超宽部分甲板。当天阆中蜀苑船务有限公司实际控制人赵某义与黄某元达成口头协议，将该船切割焊接的劳务人工由黄某元承揽，口头协议达成后，黄某元找到娄某，由娄某组织工人于8月21日在阆中完成对该船超宽部分甲板切割。8月29日该船通过亭子电站升船机，9月1日7时40分左右开始上岸，上岸后一直停放在亭子镇长江村5组徐家湾地面上（苍溪县盈田砂石加工有限公司砂石起料点）。2023年9月4日11时59分左右该船完成上墩，准备开展船体焊接作业。2023年9月5日7时许，娄某站在该船西侧船舷走廊与船内过道交接处，向地面扔焊枪管线时，失去重心，不慎摔下。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场工人白某华立即拨打120急救电话，救护车赶到现场后将娄某送到苍溪中医院救治。2023年9月6日下午5时，娄某经抢救无效死亡。

经评估，本次事故应急处置得当，未造成次生事故及群体性事件。

（三）事故报告情况

现场工人戚某太向船主何某电话报告事故情况，何某接报后电话告知阆中蜀苑船务有限公司实际控制人赵某义，9月6日下午5时，娄某经抢救无效死亡。9月7日上午9时许，赵某义电话口头向阆中市海事处报告了事故情况，未向苍溪县相关部门和属地乡镇报告事故情况。2023年9月7日17时50分许，县应急局接到关于该事故的电话举报，经现场核实，举报属实。

（四）事故善后处理情况

接到举报后，县委县政府立即责成县应急、公安、交运等部门和亭子镇赶赴事故现场开展事故核查和善后处置等工作，并将事故情况如实上报。目前已与死者家属达成约181万元的赔偿协议，赔偿款已全部到位，死者家属情绪稳定，未发生负面社会舆情和不良社会影响。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

该事故造成1人死亡（娄某，男，身份证号：510802********4114，四川省广元市利州区宝轮镇人）。事故造成直接经济损失约为181万元。

三、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

通过查看事发时视频监控，事发时，死者娄某正在搬运焊接施工作业需要施工工具，在前期川阆中货0089船舶甲板切割后临边防护设施不完善的条件下，冒险作业，在向地面扔焊接作业所需的焊枪管线时因自身处理不当失去重心，不慎坠落，其个人的不安全行为是造成本次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

（1）阆中蜀苑船务有限公司作为承揽人，落实安全生产主体责任不到位，未按规定保证安全生产所必须的资金投入，在组织切割川阆中货0089船舶甲板后，未有效落实船舶甲板的临边防护设施，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患，致使焊接作业不具备安全生产条件。

（2）黄某元，作为第三人，具体施工组织负责人，施工现场管理不到位，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，苍溪县亭子镇川阆中货0089船舶“9·5”事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故，所属行业是交通运输行业。

四、事故发现的其它问题

（一）苍溪县盈田砂石加工有限公司作为起料点的使用方，对安全生产统一、协调管理不到位，与同在该点作业的阆中蜀苑船务有限公司未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的管理措施。

（二）苍溪县佳源砂石经营有限公司作为苍溪县盈田砂石加工有限公司的现场管理方，安全生产敏锐性不高，通过视频监控发现娄某从船上摔下后未进一步核实、上报相关情况，造成工作被动。

五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.阆中蜀苑船务有限公司，安全生产资金投入不足，落实临边防护设施不到位；未采取技术、管理措施及时消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款、第四十一条第二款的规定，对该起事故负有主要责任。建议苍溪县交通运输局对该企业进行警示约谈，督促其严格落实安全生产主体责任。

2.亭子镇人民政府履行安全生产属地管理职责不力，建议责成其向县委县政府作出深刻书面检查并抄送县应急局。

3.县国资金融中心对县属国有企业安全生产管理不严不实，建议责成其向县委县政府作出深刻书面检查并抄送县应急局。

4.苍溪县交通运输局履行行业安全监管职责不力，建议责成其向县委县政府作出深刻书面检查并抄送县应急局。

（二）对事故相关责任人的处理建议

1.死者娄某，作为涉事船舶切割焊接的直接施工组织者，冒险作业，自身处理不当，不慎跌落，造成自身死亡，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.黄某元，施工现场管理不到位，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患，未按规定及时上报事故情况，对事故发生负有管理责任，建议依法承担相应民事责任。

3.赵某义，阆中蜀苑船务有限公司实际控制人、主要负责人，未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第二十三条第一款的规定，对该起事故负有主要责任。鉴于阆中蜀苑船务有限公司为自然人独资的规模以下企业，建议由县应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，依法给予行政处罚。

（三）调查发现的其他问题处理建议

1.苍溪县盈田砂石加工有限公司，作为徐家湾起料点的管理者，与同在该点作业的阆中蜀苑船务有限公司未签订安全生产管理协议，建议县应急局另案调查处理。

2.苍溪县佳源砂石经营有限公司未及时核实、上报事故相关情况，建议县国资金融中心对该企业进行警示约谈，并按照相关规定对相关责任人进行问责处理，处理情况报县应急局。

六、事故防范和整改措施

（一）阆中蜀苑船务有限公司要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，加大安全生产投入，强化施工现场安全风险分级管控和隐患排查治理，加强施工作业现场安全管理，落实安全管理人员现场负责和从业人员的“三级”安全教育培训、安全技术交底，坚决防止类似事故发生。

（二）苍溪县盈田砂石加工有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产管理职责，对承包单位实行统一协调、管理，签订安全生产管理协议，明确各自安全生产职责，严防安全事故发生。

（三）苍溪县佳源砂石经营有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产管理职责，全面掌握管理区域内的安全生产状况，及时如实按规定上报事故信息，坚决杜绝迟报、瞒报、漏报。

（四）亭子镇人民政府要深刻吸取事故教训，举一反三，切实强化属地安全管理，认真辨识管控辖区内存在的安全风险，结合重大事故隐患专项排查整治2023行动、安全生产隐患大排查大整治，加大对关键点位、不放心部位安全检查力度，督促指导辖区内企业严格履行主体责任，不断提升本辖区安全生产水平。

（五）县国资金融中心要深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强县属国有企业安全监管，持续加强国资金融系统的安全风险辨识，结合重大事故隐患专项排查整治2023行动、安全生产隐患大排查大整治，全覆盖开展安全生产大检查和隐患排查整治，及时发现和消除各类事故隐患，确保国企国资领域安全生产形势稳定。

（六）苍溪县交通运输局要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行行业安全生产监管职责，结合重大事故隐患专项排查整治2023行动、安全生产隐患大排查大整治和“强安2023”安全生产监管执法行动，加大隐患排查整治和执法检查力度，闭环整改各类问题，严厉查处各类安全生产违法违规行为，有力扭转交通领域事故多发的被动局面。

苍溪县亭子镇川阆中货0089船舶“9·5”一般高处坠落事故调查组

2023年11月23日