2025年6月6日13时30分,苍溪县东青镇明兴村三组高标准农田建设项目施工现场发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约为70万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(四川省人民政府令第225号)等有关法律法规和《中共四川省委办公厅 四川省人民政府办公厅印发〈关于落实生产安全事故调查处理“四不放过”要求的工作措施〉的通知》,按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》(苍府函〔2019〕49号)要求,2025年6月10日,苍溪县成立了由县应急管理局局长任组长,县农业农村局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县应急管理局、县总工会和东青镇人民政府有关负责同志为成员的苍溪东青四川荣捷建设工程有限公司“6·6”一般机械伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),事故调查组邀请县纪委监委机关、县检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范措施和问题整改建议。现将有关情况报告如下。
一、基本情况
(一)事涉有关单位情况
1.施工单位:四川荣捷建设工程有限公司(以下简称“荣捷建设公司”),统一社会信用代码:91510800MA6387XQ63;法定代表人:王某某1;类型:有限责任公司;住所:广元市经开区工贸家世界2号楼5-5附1号;成立日期:2017年9月20日;登记机关:广元市市场监督管理局;经营范围:水利水电工程;水利水电工程建筑;水利水电机电安装工程等。取得《安全生产许可证》〔证书编号:(川)JZ安许证字[2017]006472,许可范围为建筑施工,有效期为2023年6月28日至2026年6月28日〕、《建筑业企业资质证书》〔证书编号:D251778409,资质类别及等级为水利水电工程施工总承包贰级、水利水电机电安装工程专业承包贰级等,发证时间为2025年5月20日,有效期至2029年11月15日〕。
2024年6月26日,荣捷建设公司成立苍溪县2024年高标准农田建设项目(增发国债)东青镇项目项目部,项目经理李某某1负责该项目全面工作,技术负责人林某负责项目技术工作,施工员王某某1负责项目组织施工,质量员谭某某负责工程质量,安全员徐某某负责项目安全日常巡查、排查安全隐患、保障项目施工安全。2024年7月1日,聘用何某1为宝梁村、五兴村施工现场负责人,何某2为明兴村、互裕村施工现场负责人,共同协助项目经理工作。
2.监理单位:四川现代建设咨询监理有限公司(以下简称“现代建设监理公司”),统一社会信用代码:91510000201816428F;法定代表人:曾某某1;类型:有限责任公司;住所:四川省成都市武侯区武科东二路11号2幢1-3楼2-5号;成立日期:1992年6月20日;登记机关:武侯区市场监督管理局;许可项目:工程监理;工程咨询;招投标代理,工程造价咨询;工程项目管理;雷电防护装置检测等。取得工程监理企业资质证书〔证书编号:水建监资字第22025101B271号,专业等级为水利工程施工监理乙级,发证时间为2025年1月17日,有效期至2030年1月8日〕。该项目总监理工程师为唐某某,专业监理工程师为曾某某2,监理员为贺某。
(二)项目基本情况
苍溪县2024年高标准农田建设项目(增发国债)东青镇项目(以下简称“高标准农田建设东青镇项目”),涉及东青镇明兴村、互裕村、五兴村、宝梁村四个村,原项目业主单位是苍溪县耕地质量保护站。
2024年4月29日,项目业主单位变更为苍溪县东青镇人民政府(以下简称“东青镇政府”),2024年6月5日在广元市公共资源交易中心进行集中公开招标,中标企业为荣捷建设公司,中标价为9713873.00元。
2024年6月25日,东青镇政府与荣捷建设公司签订《苍溪县2024年高标准农田建设项目(增发国债)东青镇项目标段施工合同暨相关协议书》,合同约定工期为180天,主要建设内容为实施田土调型579.61亩,地力培肥579.61亩,衬砌排灌渠系15.60千米,维修整治山坪塘2座,新建蓄水池4口。新(改)建机耕道0.21千米。新(改)建生产路8.18千米。其中明兴村涉及田土调型133.14亩、浆砌堡坎277.9立方、防旱池2口、泥结石路1820米、水渠3038米、PE管道127米。2024年6月26日,东青镇政府成立了高标准农田建设东青镇项目工作领导小组,2024年7月29日,经东青镇党委会研究明确,东青镇农业综合服务中心主任王某某2为业主代表。
2024年7月7日,现代建设监理公司发出开工令,荣捷建设公司开始进场作业。2025年3月26日荣捷建设公司完成项目施工任务,3月29日项目部撤离,项目经理李某某1同意安全员徐某某离岗。
2025年4月17日—4月24日,由东青镇政府聘请四川恒正工程造价招标代理咨询有限公司和镇经济发展办(项目办)、镇农业综合服务中心、驻村干部、村组干部、群众代表对该项目进行镇级初步验收,验收发现项目存在差量。
2025年5月14日,东青镇政府组织相关企业、村组召开东青镇2024年高标准农田建设项目(增发国债)变更审核会议,会议议定将明兴村三组生产路2024L050位置调整与生产路2024L048相连,并增加2条支路,实际实施1282米,增加130米;将TK52-17浆砌堡坎调整至TK52-1土埂处,约80余方。
2025年5月24日,荣捷建设公司开工建设变更工程,项目经理未安排项目部其他管理人员到现场履职,仅施工现场负责人何某2在施工现场管理。
(三)现场勘验情况
2025年6月6日16时40分,县应急管理局执法人员对事故现场进行了勘验。经现场勘验,事故发生在苍溪县东青镇明兴村三组高标准农田建设项目施工现场,现场为施工作业人员对一处土坎边坡进行浆砌堡坎作业,土坎边坡长21.3m(朝正南方向,从左边田坎至右边水渠处),坡高3.5m,坡脚下方是垂直高度0.9m的土坎;边坡下方堡坎是由碎石和砂浆砌成,整体长21m,宽0.8m,高0.85m,还未完成堡坎砌垒;边坡上方有一堆细砂,细砂旁是砂浆搅拌点,距死者跌落点直线距离4.2m;边坡上有四处砂浆倾倒的痕迹,由西至东第三处砂浆倾倒点砂浆倾倒的痕迹长3.5m,宽1.75m,据现场人员描述,死者从此处砂浆倾倒处跌落至边坡下方堡坎旁。第三处砂浆倾倒点右侧边坡中间有一条延伸到边坡下方田间的黑色水管。
涉及的手扶式三轮运输车停放在土坎边坡下方的田地中,整体结构完好,主要由车架、车斗、发动机及操控部件构成;车斗主体为红色,内部仅表面有少许凝固的砂浆;车斗前部配备发动机,发动机左侧为油门控制装置;两侧设有黑色手柄,手柄上装有刹车等控制装置,车辆左手手把处挂有一个卷尺。
(四)事涉机械情况
84款手扶式三轮运输车(以下简称“三轮运输车”),型号:JHY—840公分轮距手扶式运输车,外形尺寸:2000mm*700mm*900mm,货箱内空尺寸:1200mm*700mm*350mm,使用168F柴油发动机,承载最大重量1000千克,整车重115千克,爬坡角度为30度。该运输车由重庆某机械设备有限公司生产,具有产品合格证,荣捷建设公司于2025年1月15日在苍溪县某机电有限公司购买。
事涉机械照片
(五)人员伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人死亡(张某某,男,汉族,60岁,身份证号码:510824********1358,籍贯:四川省苍溪县东青镇东高村3组34号),直接经济损失约为70万元。
(六)相关单位责任落实情况
1.东青镇党委、政府。明确镇党委委员、人武部长兼副镇长韩某某负责农业农村工作,副镇长罗某负责安全生产、项目工作。印发了《苍溪县东青镇人民政府关于成立2024年度高标准农田建设(增发国债)项目工作领导小组的通知》(东府发〔2024〕72号),明确镇项目管理办公室负责全镇高标准农田建设组织、协调、推进、监管、验收以及资料收集等工作,农业综合服务中心负责全镇高标准农田建设技术指导、质量监管、验收以及对施工方和监理方的考勤等工作。2024年6月至事故发生前,东青镇党委、政府通过镇党委会、周例会等形式共计召开安全生产工作会议39次,针对高标准农田建设东青镇项目组织召开项目推进会、问题整改警示约谈会、项目变更会等会议5次;对高标准农田建设东青镇项目开展各类检查30次,督促整改问题隐患13处。
2.苍溪县农业农村局。明确局党组成员、副局长钟某某负责农田建设管理。县耕地质量保护站具体负责高标准农田建设有关工作。印发《苍溪县农业农村局关于进一步加强高标准农田建设项目管理工作的通知》(苍农函〔2024〕56号),明确项目业主负责全过程监督管理,实行项目班子成员考勤制度,在项目建设期间应对中标单位班子成员出勤情况进行每日考勤并按月汇总;业主代表全权履行业主单位监管职能,负责参建单位人员考核管理;各乡镇负责本辖区高标准农田建设项目安全监管及工程增减变更管理。2025年5月29日,向各乡镇和项目施工标段发送《关于高标准农田建设项目在建工程和完工工程安全生产监督管理的提示函》。2024年6月至事故发生前,通过召开专题会、工作推进会、复工复产会等形式,共计召开高标准农田项目相关会议10次;对全县在建高标准农田建设项目开展专项检查4次,排查问题隐患52处。
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故发生经过。2025年6月6日上午,荣捷建设公司普工张某某在明兴村三组高标准农田建设项目施工现场TK52-1土埂处工作,临近中午时返回家中为现场工人带午饭。11时30分左右,张某某到达施工现场后,召集在场工人午餐。午饭后至14点为集体午休时间,13点30分左右,张某某私自操作三轮运输车,准备将其他工人在午餐前已经拌好的半车砂浆倾倒至堡坎边坡,在操作过程中与运输车一起沿堡坎边坡滚落至堡坎下方。
(二)应急救援处置情况。事故发生后,7名现场工人立即赶赴现场,发现三轮运输车压在张某某下半身,众人将张某某从三轮运输下救出,抬至边坡西边平整田地处,并拨打120,随后现场工人将张某某抬至其本人私家车,由挖掘机驾驶员李某某2驾车将张某某往苍溪县人民医院送,在匍爬垭(小地名)同苍溪县人民医院救护车相遇后,由救护车将张某某送至苍溪县人民医院救治,14时51分,张某某经医院抢救无效死亡。
经评估,本次事故应急处置得当,未造成次生事故及群体性事件。
(三)事故善后处理情况。事故发生后,东青镇政府及县农业农村局、县公安局、县应急局等相关单位立即赶赴事故现场开展现场踏勘和指导善后处置工作;荣捷建设公司积极做好死者善后处置和亲属安抚等工作,及时同死者家属签订赔偿协议书并赔偿到位,未发生负面社会舆情和不良社会影响。
三、事故发生原因和事故性质认定
(一)直接原因
死者张某某安全意识淡薄,未操作过三轮运输车,没有操作经验,私自使用运输车倾倒砂浆时,与运输车一起从堡坎边坡滚落至堡坎下方。
(二)间接原因
1.全员安全生产责任制落实不到位。5月24日开工建设变更工程后,项目部技术负责人、施工员、质量员、安全员未在岗履职,仅现场负责人在施工现场。
2.安全教育培训不到位。荣捷建设公司未对施工工人开展三级安全教育培训,未建立现场工人教育培训档案;在新购入机械设备(三轮运输车)后,未制定专门的操作规程,未对其从业人员进行专门的安全生产教育和培训。
3.监理人员履职不到位。现代建设监理公司监理员作为现场监理人员,从5月29日至事发前未到施工现场监督管理,管理缺位。
(三)事故性质
经调查认定,苍溪东青四川荣捷建设工程有限公司“6·6”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、调查发现的问题
(一)东青镇党委、政府
1.作为高标准农田建设东青镇项目业主单位。对5月24日开工建设的变更工程统一协调管理不到位,未及时督促荣捷建设公司项目部管理人员及现代建设监理公司监理人员在岗履职。
2.农业服务中心主任王某某2作为业主代表。未严格履行业主代表职责,未按照《苍溪县农业农村局关于进一步加强高标准农田建设项目管理工作的通知》(苍农函〔2024〕56号)要求,对项目班子成员进行每日签到考勤,在项目复工后未进行考勤,督促项目班子成员到岗履职不到位。
3.作为属地党委、政府。未严格履行属地监管职责,2024年6月至2025年6月,对高标准农田建设东青镇项目共计开展各类检查30次,仅发现问题隐患13处,施工现场存在未设置警示标识、施工工人未佩戴安全帽等问题,隐患排查整治不到位。
(二)苍溪县农业农村局
未严格履行行业监管责任,向各乡镇和项目施工标段发送《关于高标准农田建设项目在建工程和完工工程安全生产监督管理的提示函》后,未及时督促跟进。
五、对事故有关责任人员和单位的处理建议
(一)建议免予追究责任人员
张某某,高标准农田建设东青镇项目普工。安全生产意识淡薄,没有三轮运输车操作经验,私自操作三轮运输车倾倒砂浆,与三轮运输车一同从堡坎边坡滚落至堡坎下方,对本次事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究其相关责任。
(二)建议给予行政处罚的单位
荣捷建设公司。安全生产责任制度不健全,安全责任落实未到岗到人,项目部技术负责人、施工员、质量员、安全员未在岗履职;安全教育培训不严格,未对施工工人开展三级安全教育培训并建立教育培训档案;购买新设备后,未制定操作规程,未对其从业人员进行专门的安全生产教育和培训。对本起事故的发生负有责任,建议由苍溪县应急管理局依法处理。
(三)建议给予行政处罚人员
1.李某某1,高标准农田建设东青镇项目经理。未组织制定并实施本单位安全生产规章制度、操作规程、安全生产教育和培训计划,变更项目开工后未安排项目部其他管理人员到现场履职,对本起事故负有主要管理责任,建议由苍溪县应急管理局依法处理。
2.贺某,现代建设监理公司监理员。未认真履行监理员职责,从5月29日至事发前未到施工现场监督管理。建议由苍溪县应急管理局依法处理。
(四)建议由企业处理的人员
1.徐某某,高标准农田建设东青镇项目安全员。在购入三轮运输车后未拟定操作规程,未组织人员培训。鉴于其3月29日项目初步完工后离岗,整改项目开工后,项目经理未安排其返岗,建议由企业按相关制度和管理规定处理。
2.何某2,高标准农田建设东青镇项目明兴村施工现场负责人。在集体午休时间对现场施工工人疏于管理,未及时发现并阻止无操作经验的人员操作三轮运输车。建议由企业按相关制度和管理规定处理。
(五)建议给予党纪政务处分和组织处理的人员
对于在事故调查过程中发现的东青镇人民政府相关责任人员履职方面存在的问题线索及相关材料移交县纪委监委,相关处理意见由县纪委监委提出。
(六)其他问责建议
1.东青镇党委、政府。履行项目业主单位和安全生产属地监管职责不力,隐患排查整治不深不细,建议责成向县委、县政府作出深刻检查
2.苍溪县农业农村局。督促项目施工单位和业主单位落实安全防范措施不到位,履行行业监管职责不力,建议责成向县委、县政府作出深刻检查。
六、事故防范和整改措施
(一)荣捷建设公司。要认真吸取事故教训,深刻反思,举一反三,严格履行安全生产主体责任,建立健全安全生产管理体系,严格落实全员安全生产责任制。要进一步做好作业人员三级安全教育培训和安全技术交底,使用新设备必须制定操作规程,对从业人员进行专门的安全生产教育和培训,确保作业人员掌握岗位安全操作技能。要督促施工项目管理人员在岗履职,加大施工现场隐患排查治理力度,加强施工现场人员管理,及时发现并有效整治作业现场各类安全隐患和人员违规违章行为,杜绝项目失管漏管,切实防范类似事故再次发生。
(二)现代建设监理公司。要认真吸取事故教训,严格履行法定监理职责,依据委托监理合同约定,严格审查施工组织设计安全技术措施及危大工程专项方案,强化现场监理人员到岗履职监管,坚决杜绝脱岗虚岗。指导督促项目监理部加强对施工单位、施工人员、施工机械审查,加大施工现场安全巡查与旁站监理力度,督促参建各方落实安全生产主体责任,及时制止并纠正违章指挥、违规作业、违反劳动纪律行为,建立健全隐患排查机制,对发现的事故隐患立即签发监理指令,督促施工单位限时整改并闭环验收,切实提升工程施工安全本质水平。
(三)东青镇党委、政府。要认真吸取事故教训,切实履行属地监管职责,细化工作措施,认真开展各类安全检查,及时排查安全隐患,进一步加强本辖区在建工程的全过程监管。要指导辖区内在建工程施工单位严格落实安全生产责任制,加强对各参建单位管理人员的考勤管理,督促施工现场管理人员在岗履职,加强现场管理,及时纠正现场作业人员的违规违章行为,切实整治各类安全隐患。要强化事故警示教育,全方位开展安全宣传教育培训,增强从业人员安全意识、提升安全素养、规范安全行为,严防生产安全事故发生。
(四)苍溪县农业农村局。要认真吸取事故教训,严格按照“三管三必须”的要求,进一步落实行业监管职责,举一反三,结合安全生产治本攻坚三年行动等重点工作,聚焦农业机械、渔业船舶、农村沼气、农业在建工程等,开展农业农村领域安全生产隐患排查整治专项行动,切实将事故隐患消灭在萌芽状态。要扎实开展事故警示教育,进一步压实企业主体责任,加强农业领域在建项目安全监管,强化隐患排查治理,持续提升施工现场本质安全水平,坚决杜绝生产安全事故发生。
苍溪东青四川荣捷建设工程有限公司“6·6”一般机械伤害事故调查组
2025年7月29日