侯雪华、彭庭会、周霞、史建林、文笃荣代表：

你们在县十八届人大五次会议期间提出的《关于城乡居民医疗保险缴纳结构改革的建议》收悉，经认真研究办理，现复函如下：

一、关于“缴纳城乡居民医保的居民因重病需要到上级医院或异地就医时，仍然存在报销比例低、看病成本高”的问题

随着社会经济的发展，医疗机构不断引入新的药品、诊疗技术和设备，加之群众对看病就医的需求越来越高，大家更多地选择到高级别医院就医治疗，导致诊疗费用持续增长，特别是县外、市外就医费用逐年递增。同时，部分医疗机构仍然存在放宽指征入院、重复收费、超标准收费、串换项目收费、过度诊疗等违规违法行为，拉高了群众医疗费用支出。为控制医疗机构费用过快不合理增长，我局主要采取了以下措施进行管控，并取得了一定实效。

1.深入基层医疗机构调研指导。今年以来，局领导班子成员和相关股室工作人员先后10余次，深入到龙王、三川、歧坪、龙山、东溪片区卫生院、社区卫生服务中心、县城区各定点医院，听取基层医院的意见建议，通报百门诊住院率、二次住院率、中选产品使用率等主要指标，共同分析指标异常的主要原因，提出整改要求。

2.出台重点绩效考核指标加强管控。印发了《关于推进定点医疗机构精细化管理更好适应DRG支付方式改革促进高质量发展的指导意见》和《关于开展医保重点绩效指标专项治理工作的通知》，遴选百门诊住院率、病例组合指数、医院综合报销比例等六项重点绩效指标，与年度基金结算挂钩，通过超指标扣款的强制手段，引导医疗机构加强入院指征管控，增强医疗机构降本增效、精细管理理念，提高集采临床使用率，降低群众医药费用负担，遏制医疗费用不合理增长，不断提高综合报销比例。

3.持续深化DRG支付方式和集采改革。46家医疗机构100%推行DRG支付结算，药品耗材集中带量采购扩面增量，严格医药服务价格管理，药品耗材价格持续下降，群众就医用药负担进一步减轻。积极开展集采结余留用填报测算工作，拨付结余激励资金51.68万元。积极督促“招采子系统”的运用及线上支付，全县公立医疗机构全部纳入招采子系统管理，已落地国家省际联盟集采药品，高值医用耗材，其中药品涵盖了糖尿病、高血压、抗感染等疾病的用药，医用耗材有冠脉支架、口腔种植、人工关节等，平均降幅分别达50%和70%以上，部分药品耗材最高降幅超过90%，进一步降低了群众就医购药成本。

4.建强机制织密医保基金安全“防护网”。先后建立基金运行分析、全覆盖检查、举报核查、内控内审、智能审核等制度，从事前、事中、事后三个环节完善监管手段，建强基金支付全链条监管机制，做到基金监管全流程、无脱节。通过全域大排查大起底，分层分类查找问题713项，形成《医保基金管理突出问题专项整治问题清单》，全部整改销号，督促医疗机构主动上缴违规基金528.60万元。紧盯异常数据和群众反映，及时核查疑点线索，开展专项稽查，严肃查处了一批虚构医疗服务、违规集采等典型问题。集中开展百门诊住院率、药械集采等“3+3”突出问题专项治理。坚持惩处、教育、制度并重，一体构建起“不敢、不能、不想”的医保基金监管机制。2025年1—8月，全县开展集中警示教育60余场次，检查定点医药机构133家次，协议处理67家次，行政处罚1家，追回违规基金160余万元，收取违约金83万元，解除医保服务协议12家，移交问题线索给予党纪政纪处分10人。

5.加强宣传引导群众合理选择就医途径。近年来，我们通过“苍溪医保”微信公众号、苍溪政府网站、集中宣传活动等线上线下方式，对医保政策进行了广泛宣传。同时，为积极回应社会各界的关切，组织人员精心编撰了《苍溪县2025年度医疗保障主要政策问答》，分类解读参保缴费、基本医保、大病保险、医疗救助、异地就医、医保改革等关键政策，既阐明制度设计的初衷，也解答操作层面的疑惑。比如：针对“怎样才能最大限度报销，减轻个人负担”的问题，我们从“异地长期居住人员备案；严格执行分级诊疗；尽量选择目录内的药品、耗材、诊疗项目”等三个方面，引导群众合理就医，切实降低医疗费用。

今年以来，通过综合施策，我县医疗机构住院率、住院人次得到有效控制，群众就医次均费用支出有所下降，医疗待遇得到有力保障。1-9月，全县县域内住院居民72308人次，同比减少22%，医保支付16533.66万元，同比减少24.6%；县域外住院居民30608人次，同比减少5.2%，医保支付13449.92万元，同比减少8.5%。县域内住院职工5890人次，同比减少21.5%，医保支付1949.39万元，同比减少27.15%；县域外住院职工4322人次，减少21.9%，医保支付3020.36万元，同比减少6.9%。困难群众享受住院救助27508人次，救助资金2677.9万元；门诊医疗救助72149人次，救助资金621.42万元。

二、关于“多数缴纳城乡居民医保的农村地区村民收入来源仅靠务农，缴纳医保意愿不高或拒缴断缴的现象屡屡频出”的问题

城乡居民医保缴费标准由国家医保局制定发布，2025年度为每人400元，确实存在部分群众缴费困难、特别是人口较多的家庭负担较重的问题。去年，《医疗保障法（征求意见稿）》在向市、县医保部门征求意见过程中，我们也向国家、省医保部门反映了基层关于“医保缴费标准高、年年涨”的呼声，但由于医保实行市级统筹，县区、包括市级无自行制定医保缴费标准的权限。国家、省医保部门在统筹考虑全局的基础上，采取了以下措施分类解决：

1.财政补助占大头，财政补助增长高于个人缴费增长。根据省医保局、财政厅、国家税务总局四川省税务局《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（川医保发〔2024〕7号）文件要求，各级财政继续加大城乡居民基本医疗保险财政补助力度，居民个人缴费增幅适当降低，财政补助和个人缴费达到每人每年不低于670元和400元，财政补助占了63%，个人缴费仅占基金总额的37%。财政补助在去年的基础上每人增长30元，个人缴费每人增长20元，财政补助标准增长高于个人缴费标准。

2.特殊群体分类资助，个人负担较低。我市医保实行市级统筹，全市统一筹资标准，统一待遇标准。根据广元市医疗保障局等三部门《关于做好2025年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（广医保发〔2024〕13号）要求，对特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象等特殊群体进行分类资助参保。其中，特困人员、孤儿个人不缴费，由医疗救助基金全额资助参保；低保对象、防止返贫监测对象个人缴费100元，医疗救助基金每人资助300元；1－2级残疾由财政全额资助参保，3－4级残疾每人资助100元，个人缴费300元。相较于浙江等经济发达省份，我市按国家规定的缴费标准下限执行。2025年度，我县为12.84万特殊人员参保资助2542.66万元。

3.构建长效机制，实施全民参保计划。2024年7月26日，国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制。在约束措施方面，设置了固定等待期和变动等待期“两个等待期”，即：自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期，待遇等待期间不能享受医保报销。这项举措鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，防止部分人员患病突击参保，维护全体参保人的利益，确保基金平稳运行。

2024年9月，在参保征缴工作中，我局整理编印了《“人人参保有‘医’靠，家家健康享平安”主题宣传资料汇编》，联合税务局先后到陵江镇龙潭社区、龙山镇大牟村、歧坪镇永进村等7个乡镇、村（社区）开展了医保主题宣传推介“村村行”活动。各乡镇紧紧围绕活动主题开展宣传600余场次，普及医保政策，让广大城乡居民真正认识医保、关注医保、参加医保、支持医保，赢得了群众的认同。截至2025年9月，2025年度城乡居民医保参保缴费已完成50.65万人，职工医保4.9万人，参保人员占全县常住人口的112.93%。

三、关于“恢复原城乡居民医保的个人账户，将医保缴费金额按一定比例存入个人账户”的建议

城乡居民医保自2003年实施以来，实行的是“共济共享”的统筹制度，从未实施过个人账户制度。国家为回应大家对城乡居民医保个人账户的关切，国务院出台了连续参保人员医保待遇的相关激励措施。《广元市医疗保障办法》（广府规〔2022〕2号）第二十三条规定，居民医保不建立个人账户，个人缴费和财政补助全部纳入统筹基金管理。虽无个人账户，但为保障门诊看病报账的需求，出台了以下政策措施：

一是建立居民医保门诊统筹制度，参加居民医保人员在二级乙等及以下医疗机构的门诊医疗费，不设起付标准，居民医保报销比例为50%，一个自然年度内报销额不超过110元。

二是建立了门诊慢特病管理制度。2025年7月出台了《广元市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》（广医保发〔2025〕21号）文件，全省统一了门诊慢性病33种和门诊特殊疾病29种，省内二级以上定点医疗机构均可认定；城乡居民医保门诊慢性病无起付线，年度限额600元；门诊特殊疾病起付线400元，按就医医疗机构住院费支付比例执行，诊所就诊的按二级医疗机构住院支付比例执行，市外未联网结算的按三级医院标准执行。按规定享受大病保险和医疗救助待遇。门诊慢特病支付纳入统筹基金年度支付限额。

三是国家出台了连续参保激励措施。国务院办公厅印发的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》明确了激励措施方面，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病保险最高支付限额，累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。

感谢你们对我们工作的关心和支持，欢迎今后多提宝贵的意见和建议。

苍溪县医疗保障局

2025年9月22日