2025年9月19日上午9时20分许，陵江镇境内的四川省苍溪漓山粮油有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约92万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）等有关法律法规和《中共四川省委办公厅 四川省人民政府办公厅印发〈关于落实生产安全事故调查处理“四不放过”要求的工作措施〉的通知》，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2025年9月22日，苍溪县成立了由县应急管理局局长任组长，县发展和改革局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县应急管理局、县总工会和陵江镇人民政府有关负责同志为成员的苍溪陵江漓山粮油有限公司“9·19”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组邀请县纪委监委机关、县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施和问题整改建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事涉企业情况

四川省苍溪漓山粮油有限公司（以下简称“漓山粮油公司”），企业信用代码：91510824754742940L，成立于2003年10月28日，注册地位于苍溪县陵江镇红军路下段488号，法定代表人历经6次变更，于2024年3月18日变更为朱某某。经营范围包括许可项目：食品生产；食品经营（销售散装食品）；食品经营；主要农作物种子生产；农作物种子经营等；一般项目：食品经营（销售预包装食品）；农副产品销售；食用农产品批发；食用农产品初加工等。该公司共7人，有小麦粉生产区和挂面生产区，因市场变化，小麦粉生产区自2022年6月后未组织生产。

漓山粮油公司平面图

（二）现场勘验情况

2025年9月19日13时07分，县应急管理局执法人员对事故现场进行了勘验。经现场勘验，事故发生在苍溪县陵江镇红军路下段488号漓山粮油公司厂区内挂面生产车间，该车间长23.5m，宽8.2米，车间大门朝东南方向，厂房里面有鲜活面生产线、抄手饺子混沌叠皮机、扫皮机生产线、干面制作生产线（包含和面机、面粉传送带、熟化机、复合压延机、传送架等设备）、电源箱、操作桌和一些杂物柜。鲜活面生产线机械设备距操作桌1.7m，距扫皮机生产线2.8m，扫皮机生产线距压延机生产线1.23m，和面机与熟化机之间的面粉传送带长4.7m，宽0.82m。熟化机处于压延机上方，位于面粉传送带与压延机生产线中间，熟化机周围搭建有一个钢架小平台，平台上铺有木质板，平台长2.73m，宽2.72m，高1.8m，熟化机置于平台之上，在熟化机旁有一传动电机（停机状态），旁边安装有栏杆，长2.72m，高0.85m。熟化机长1.62m，宽0.86m，深1m，高1.01m，距厂房墙面1m。由于消防进行施救，现场熟化机底部被破解，熟化机内部有明显血迹，电源箱右前方有一钢梯，长2.12m，宽0.82m，用于从地面到平台。

挂面生产车间平面图

（三）事涉机械设备情况

事涉设备为郑州某食品机械有限公司（原郑州某食品机械制造厂）生产的550型熟化机，生产能力5kg，配套功率4KW，出厂日期为2023年5月。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡（杨某某，男，汉族，58岁，身份证号码：510824********1358，籍贯：四川省旺苍县黄洋镇，2025年6月17日入职漓山粮油公司），直接经济损失约为92万元。

（五）相关单位责任落实情况

1．陵江镇党委、政府。明确镇党委委员、人武部长兼副镇长杨某负责安全生产工作，副镇长李某某分管工业、商务（信息产业）、民营经济、市场监管、招商引资等工作，镇经济发展办具体负责农业和农村经济、民营经济、工业经济、商贸物流、粮食和物资储备等领域安全生产监督管理，组织开展了有限空间专项整治行动、以施工动火作业为重点的消防安全专项整治行动、安全生产排险除患百日行动、“清明”“五一”节前安全检查等工作。2025年3月至事故发生前，陵江镇党委、政府通过镇党委会、镇机关干部会、安全生产例会、安全生产风险研判专题会等形式共计召开安全生产相关会议10次，共计派出检查组18个，开展安全专项检查11次，其中对漓山粮油公司开展安全检查5次，督促整改问题隐患6项。

2.．苍溪县经济和信息化局（苍溪经开区管委会）。实行“局区合一”运行模式，苍溪经开区管委会主任谢某某负责“局区”大安全工作，副局长辜某分管安全生产工作，管委会副主任李某分管医药食品（米面）加工企业安全监管工作，安全环保科具体负责“局区”安全生产综合监管。调整制定了“局区安全生产责任清单”，明确了领导干部、内设机构负责人和工作人员安全生产职责。组织开展了工业和信息化系统安全生产治本攻坚三年行动、重要节假日安全大检查等工作，配合开展工贸领域安全生产突出问题专项整治工作。2025年1月至事故发生前，通过局党组会、安全生产工作例会、教育培训会等形式，共计召开安全生产工作会议5次，对漓山粮油公司开展安全检查5次，下发检查记录1份，督促整改问题隐患3项。

3．苍溪县发展和改革局。明确局总经济师何某某负责粮食行业安全生产工作，局粮食调控股统筹负责粮食储存和谷物磨制企业安全监管相关工作。调整制定了安全生产责任清单，明确了领导干部、内设机构负责人安全生产职责。2025年1月至事故发生前，组织召开局党组会、安全生产工作例会、全体干部职工会等安全生产相关会议10次，安排部署粮食和物资储备领域治本攻坚三年行动推进工作、夏季安全储粮、有限空间作业、消防安全、防汛减灾、夏季粮食收购等工作。组织开展企业专题教育培训1次，督促指导企业开展应急演练2次。对粮食储备和谷物磨制企业开展各类监督检查25家次，督促整改问题隐患14项，其中对漓山粮油公司开展安全检查1次，未发现粮食收购违规问题。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。2025年9月19日上午8时左右，杨某某与其他3名工人进行干面制作，朱某某在现场进行协助作业。9时左右，干面生产线挂面运输机传送链条发生故障，3名现场工人和朱某某对该生产线进行断电处理。9时20分左右，因故障一时难以解决，为将熟化机内剩余面团制成面条，朱某某启动生产线熟化机电源。电源启动后，朱某某听到熟化机内有异常响动，便立即切断电源，并前往熟化机二层平台查看，发现杨某某位于熟化机内部，已无意识。

（二）应急救援处置情况。事故发生后，现场工人随即拨打110、120以及119。9时35分左右，陵江派出所、苍溪县人民医院、消防救援大队先后到达现场，经苍溪县人民医院医生现场诊断，杨某某已无生命迹象，宣告临床死亡，随后，消防救援大队开展机器破拆工作，将死者从机器内部抬出。

经评估，本次事故应急处置得当，未造成次生事故及群体性事件。

（三）事故善后处理情况。事故发生后，县应急、公安、经信、发改等部门和陵江镇先后赶赴事故现场开展现场踏勘和指导善后处置工作。漓山粮油公司积极做好死者善后处置和亲属安抚等工作，及时同死者家属签订赔偿协议书并赔偿到位，未发生负面社会舆情和不良社会影响。

三、事故发生原因和事故性质认定

（一）直接原因

根据事故现场勘验、询问现场人员等，经调查认定，事故直接原因为死者杨某某安全意识淡薄，私自进入熟化机内部清扫面团；朱某某启动熟化机前未检查熟化机是否具备安全启动条件，启动熟化机电源后导致在熟化机内部的杨某某遭受机械伤害。

（二）间接原因

一是漓山粮油公司在工作中未严格执行全员安全生产责任制。二是漓山粮油公司未对死者杨某某开展三级安全教育培训。三是漓山粮油公司未对车间生产过程中可能出现的风险进行辨识并制定相应的管控措施。

（三）事故性质

经调查认定，苍溪陵江漓山粮油有限公司“9·19”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

杨某某，漓山粮油公司工人。安全意识淡薄，私自进入熟化机内部清扫面团。对本次事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

（二）建议移交司法机关处理人员

朱某某，漓山粮油公司法人。未认真履行安全生产主要负责人职责，未落实全员安全生产责任制、未对死者开展三级安全教育培训，启动熟化机前未检查熟化机是否具备安全启动条件，启动熟化机电源后导致在熟化机内部的杨某某遭受机械伤害而死亡，对本起事故负有直接责任。公安机关已立案侦查，若司法机关不追究刑事责任，建议由苍溪县应急管理局依法处理。

（三）建议给予行政处罚的单位

漓山粮油公司。安全生产责任制度不健全，全员安全生产责任制未严格落实；安全教育培训不到位，未对死者开展三级安全教育培训；风险辨识管控不全面，未对车间生产过程中可能出现的风险进行辨识并制定相应的管控措施。对本起事故的发生负有管理责任，建议由苍溪县应急管理局依法处理。

五、事故防范和整改措施

苍溪县要结合实际，针对监管职能交叉或监管主体不明确的行业领域，严格按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则，进一步明确监管职责，落实监管责任，切实消除安全监管盲区。相关责任单位要强化安全管理，认真做好各项安全防范工作。为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，现提出以下措施：

（一）漓山粮油公司。要深刻汲取事故教训，举一反三，组织开展全员安全生产警示教育。要严格落实安全生产主体责任，结合企业实际，建立健全并全面落实全员安全生产责任制。要制定并实施覆盖全员的年度安全培训计划，严格执行“三级安全教育”制度，对新入职人员开展系统培训，完善员工安全教育培训档案，实行“一人一档”规范化管理。要全面辨识车间生产过程中机械设备、电气线路等各环节安全风险，实施分级分类管控，建立并严格执行机械设备“上锁挂牌”安全管理制度，确保检、维修作业安全。要完善事故隐患排查治理制度，加大对生产作业现场的监督检查力度，及时发现并消除各类安全隐患，坚决纠正违规违章行为，切实提升企业本质安全水平。

（二）苍溪县经济和信息化局（苍溪经开区管委会）。要采取有效措施，切实加强对规模以上企业安全监督管理，要督促指导各规上企业健全完善并严格落实全员安全生产责任制，指导企业结合自身特点和行业实际，建立健全包括机械设备“上锁挂牌”安全管理制度在内的各项安全生产各项规章制度和操作规程，制定并组织实施安全生产教育和培训计划，依法对新上岗职工进行岗前安全教育培训，要持续推动企业完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，从源头上防范安全生产事故的发生。

（三）苍溪县发展和改革局。要深刻汲取事故教训，进一步加强粮食行业安全生产监督管理工作。要紧密结合安全生产治本攻坚三年行动，强化对粮食企业主要负责人、安全生产管理人员以及其他从业人员的教育培训，全面提升从业人员安全意识和操作技能。要督促指导粮食企业严格落实安全生产主体责任，推动企业建立健全机械设备“上锁挂牌”等各项安全管理制度，持续开展风险辨识和隐患排查治理，加强粮食加工等作业环节的现场安全管理，推动粮食行业安全生产形势持续稳定向好。

（四）陵江镇人民政府。要深刻吸取事故教训，举一反三，严格履行安全生产属地管理责任。要系统组织开展辖区安全风险全面排查，建立风险台账并实施动态管控，做到底数清、情况明。要进一步加强对辖区内生产经营单位的日常安全监管，督促企业严格落实安全生产主体责任，重点推动企业完善包括机械设备“上锁挂牌”安全管理制度在内的关键安全管理制度，加强员工安全教育培训，及时整改各类风险隐患，全面提升辖区安全风险防控能力。

苍溪陵江漓山粮油有限公司“9·19”一般机械伤害事故调查组

2025年11月13日