四川懂食帝科技有限公司“12·19”一般高处坠落事故调查报告

2020年12月19日20时30分左右，四川懂食帝科技有限公司发生一起高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2020年12月20日，成立了由县应急管理局局长张开东任组长，县公安局、县应急局、县经信局、县住建局、苍溪经开区管委会、县总工会、云峰镇人民政府有关负责同志为成员的四川懂食帝科技有限公司“12·19”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请县纪委监委、县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事涉企业基本情况

企业名称：四川懂食帝科技有限公司；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：董伯渠；经营范围：技术推广服务；肉制品及副产品加工；农产品初加工活动等；注册资本：伍佰万元整；成立日期：2019年06月12日；住所：苍溪县经济开发区紫云工业园。

2020年9月15日，事涉企业向四川兴志特色农产品开发有限公司租赁生产经营场地，用于办公、生产、经营的活动，租赁时限5年，企业现有加工车间2个，办公室2间，库房1间。企业现有员工共计33人，事涉企业法定代表人、主要负责人、安全管理人员为董伯渠。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年12月19日20时30分左右，死者郭仁元和工人赵书贵在四川懂食帝科技有限公司内包分装车间进行吊顶装修的钢制龙骨安装作业，死者郭仁元负责钢制龙骨安装，工人赵书贵负责在地面递送安装工具以协助郭仁元安装作业，在安装第10根龙骨时，死者郭仁元因操作不慎，在钢梁上移动时重心不稳倾倒，砸断吊顶木棍，坠落至地面，工人赵书贵发现坠落事故发生后，立即报告公司主要负责人董伯渠，董伯渠立即赶赴现场组织救援。

（二）事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡（死者郭仁元，男，生于1970年3月，已婚，汉族，住址：四川省苍溪县云峰镇石家坝村五组，系四川懂食帝科技有限公司临时聘请的装修工人）。事故造成直接经济损失为150万元。

（三）事故应急处置情况

事故发生后，现场作业人员赵书贵立即将情况报告公司主要负责人董伯渠，董伯渠立即赶赴事故发生现场组织救援，同时现场人员立即向110指挥中心和120急救中心报告事故，120急救医生到达事故现场后对伤者郭仁元进行抢救。后因伤者郭仁元伤势过重，经抢救无效后死亡。县应急管理局在接到事故报告后，会同苍溪经开区管委会第一时间赶赴现场核实情况，开展现场勘验和善后疏导工作。经评估，本次事故应急处置得当，未造成次生事故及群体性事件。

（四）事故善后处理情况

2020年12月19日晚，四川懂食帝科技有限公司与死者家属达成死亡赔偿协议，150万元赔偿金采用分期支付的方式于2021年6月30日前全部支付到位，死者由家属负责安葬。善后处置工作基本结束，未产生不良社会影响和不稳定因素。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因分析

事故调查组依法调取了有关单位的安全管理资料，并对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。

1.直接原因

死者郭仁元安全意识不强，不能正确辨识作业环境的安全风险并采取有效的防范措施，存在冒险作业的行为，其个人的不安全行为，是本次事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）四川懂食帝科技有限公司履行安全生产主体责任不到位。未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备专兼职安全管理人员加强日常安全管理，未按规定保证安全生产所必需的资金投入，未向从业人员提供必要的劳动防护用品，仅采取口头叮嘱方式提醒从业人员注意安全，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患。

（2）苍溪经开区管委会履行安全监管职责不到位。对四川懂食帝科技有限公司履行安全生产主体责任不到位、安全管理制度未建立、安全管理人员不落实、安全生产资金投入不足、日常安全管理不到位等违法行为监督管理不力。

（二）事故性质

经调查认定，四川懂食帝科技有限公司“12·19”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1.四川懂食帝科技有限公司安全生产主体责任不落实，未保证应当具备的安全生产条件所必需的资金投入；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款、第三十八条、第四十二条之规定，对该起事故负管理责任。建议责成县经信局会同苍溪经开区管委会对该企业开展安全生产专项整治，督促其对存在的问题隐患限期整改。

2.苍溪经开区管委会未切实履行安全生产属地管理职责。在园区企业生产运行过程中，对事涉企业安全生产资金投入不足、企业安全生产责任制未建立、安全生产管理人员不落实、日常安全管理不到位等违法违规行为未进行有效处置；对本单位分管负责人和内设机构相关人员履行安全生产“一岗双责”督促不到位，安全生产“党政同责、一岗双责”和“三管三必须”没有落到实处，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八条第三款之规定，对该起事故负管理责任。建议责成苍溪经开区管委会向县人民政府作出深刻检查。

（二）对责任人的处理建议

1.郭仁元，四川懂食帝科技有限公司临时聘请装修工人。安全意识淡薄，存在冒险作业的行为，导致事故发生，对事故负直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，免予追究责任。

2.董伯渠，四川懂食帝科技有限公司法定代表人、主要负责人、安全管理人员。未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（二）项、第（四）项、第（五）项之规定，对该起事故负直接管理责任。鉴于四川懂食帝科技有限公司为自然人独资的规模以下企业，建议由苍溪县应急管理局根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第（一）项之规定，依法给予罚款的行政处罚。

3.何斌，中共党员，苍溪经开区管委会副主任，分管安全生产工作，负责安全生产宣传培训工作和危化品行业领域（天然气输气管道）安全生产监督管理工作。未切实履行安全生产综合监督管理职责，未认真督促相关分管负责人和内设机构相关人员落实安全生产“一岗双责”相关规定，对该起事故负组织领导和综合监督管理领导责任。建议根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，责令其向县人民政府作出深刻检查。

4.苟武昌，中共党员，苍溪经开区管委会信息服务中心主任，负责指导、协调、督促、检查园区企业运行、入园项目建设的安全生产工作。未按“一岗双责”要求切实履行分管范围内的安全生产管理职责，对该起事故负直接领导责任。建议根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，责令其向县人民政府作出深刻检查。

5.庞禾，中共党员，苍溪经开区管委会安全环保科科长，负责苍溪经开区安全生产委员会办公室日常工作。未督促单位内设机构和有关单位落实安全生产管理责任，指导协调、监督检查园区企业安全生产不到位，对该起事故负综合监督管理责任。建议根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，责令其向苍溪经开区管委会作出深刻检查。

6.王天勇，中共党员，苍溪经开区管委会信息服务中心副主任，负责企业服务和管理工作。未认真落实安全生产“一岗双责”职责，对自身负责的安全生产职责不清、任务不明，对园区企业安全监管流于形式，日常安全检查不落实，对事涉企业安全制度不健全、安全基础严重薄弱等明显问题隐患未督促整改，对该起事故负直接管理责任。建议根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，责令其向苍溪经开区管委会作出深刻检查，并由苍溪经开区管委会对其进行组织处理，调离现工作岗位。

五、事故防范及整改措施

（一）四川懂食帝科技有限公司要深刻汲取“12·19”事故教训，举一反三，切实履行企业安全生产主体责任。要加大安全生产投入，保证本单位应当具备安全生产条件所必需的资金投入。要建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，配备专兼职安全管理人员。要强化从业人员的日常安全教育，为工人提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，提高从业人员自我安保能力。要强化本单位安全生产日常管理，及时识别管控风险，采取技术、管理措施及时消除事故隐患，防范类似事故再次发生。

（二）苍溪经开区管委会要深刻汲取事故教训，按照“一案一警示、一案一反思”的要求，对园区企业开展一次安全警示教育，举一反三，以案促改。要进一步压实安全生产责任，以安全生产清单制为抓手，细化班子成员及内设股室（中心）人员安全生产职能职责，厘清安全生产责任，督促班子成员严格按照“党政同责、一岗双责”要求抓好分管领域安全生产工作。要强化园区企业特别是小微企业的安全监管，督促企业严格落实安全生产主体责任，建立健全安全管理制度，落实安全管理措施。要开展一次全覆盖的安全隐患大排查大整治，对企业存在的管理风险和问题隐患及时纠正，督促整改，严防类似事故再次发生。

（三）县经信局要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产的行业监管责任，加大对工业企业特别是小微工业企业的安全监管指导力度，督促、指导苍溪经开区管委会、有关单位和乡镇抓好企业安全监管工作。在培育规上企业同时，严把安全关，对安全生产条件不达标的企业坚决不予申报、不予培育。

四川懂食帝科技有限公司“12·19”一般高处坠落事故调查组

2021年2月8日