2021年1月12日10时58分左右，位于东溪镇的苍溪县城乡生活垃圾处理配套项目发生一起物体打击事故，致1人死亡，直接经济损失约90万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2021年1月13日，成立了由县应急管理局局长张开东任组长，县公安局、县应急局、县住建局、县环卫中心和县总工会有关负责同志为成员的苍溪县城乡生活垃圾处理配套项目“1·12”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请县纪委监委、县检察院派员参加。由于该项目相关方涉及面广，调查取证工作量大，3月10日，县人民政府同意该起事故调查期限延长至2021年5月12日。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程建设项目情况
1．事涉项目概况
苍溪县城乡生活垃圾处理配套项目包括县环境卫生设施收运系统等6个子项目，事涉工地为总项目下的6个子项目之一，建设规模为60t/d生活垃圾高温热解气化处理及配套烟气处理设施，占地6亩，建设内容主要包括垃圾接收及贮存系统、预处理系统、热解气化系统、预热处理系统、烟气净化系统、废渣及飞灰处理系统等内容。项目估算总投资30988.65万元，勘察设计服务期限为90日历天，项目接受联合体投标。事涉项目业主单位为苍溪县环境卫生事务中心，勘察设计中标单位为联合体（联合体名称：信息产业电子第十一设计院科技工程股份有限公司、核工业江西工程勘察研究总院），地勘外业作业前期工作承包单位为绵阳长升安建筑设计有限公司，此项目目前正处于地勘准备阶段。
2019年12月23日，苍溪县环境卫生事务中心（原苍溪县环境卫生管理局）发布招标文件进行项目勘察设计招标。
2020年1月16日，信息产业电子第十一设计院科技工程股份有限公司和核工业江西工程勘察研究总院组成联合体，对苍溪县城乡生活垃圾处理配套项目（县环境卫生设施收运系统等6个项目）勘察设计招标项目进行投标。双方签订了《联合体协议书》，明确了联合体各成员单位内部的职责分工为信息产业电子第十一设计院科技工程股份有限公司负责涉事项目相关设计及后期服务等工作，核工业江西工程勘察研究总院负责涉事项目相关勘察及后期服务等工作。
2020年1月17日，事涉项目招标人（苍溪县环境卫生事务中心）向信息产业电子第十一设计院科技工程股份有限公司发布项目中标通知书。
2020年4月20日，投标联合体与苍溪县环境卫生事务中心签订了《建设工程勘察设计合同》（合同编号：HWZX202001/2020-02A设-47）。
2．项目工程建设情况
2020年1月7日，核工业江西工程勘察研究总院授权核工业江西工程勘察研究总院西部分公司负责四川地区具体项目工作，包括项目野外作业、技术工作和后期服务。联合体中标后，核工业江西工程勘察研究总院西部分公司将事涉项目地勘野外作业前期准备工作发包给绵阳长升安建筑设计有限公司，并签订《苍溪县城乡生活垃圾处理配套项目野外作业前期准备工作协议》，协议明确了乙方（绵阳长升安建筑设计有限公司）安全责任，并约定工作内容：“1．乙方准备XY-1型钻机并将其运至野外工作现场；2．乙方将现场实际情况拍照并附说明告知甲方”。
2021年1月12日，绵阳长升安建筑设计有限公司进场作业，主要对项目地勘环境进行勘察和钻探设备进行转运、安装测试。
3．事涉相关单位基本情况
（1）业主单位：苍溪县环境卫生事务中心为苍溪县综合行政执法局下属参公单位，核定事业编制20名，设主任1名（副科级），法人代表：安三勇，组织机构代码：12510724451302622R。主要负责负责县城区主要街道、广场的清扫保洁；承担城乡环境卫生管理事务性工作；城区生活垃圾的收集、运输和无害化处理工作；乡镇生活垃圾的收集、运输和无害化处理的业务指导工作；县城区环卫基础设施的规划、建设、管理和运营维护工作；城区生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处理服务管理工作；组织包装、申报和实施城乡生活垃圾治理项目；城乡生活垃圾分类工作；职责范围内的安全生产工作等相关工作。
（2）联合体设计单位：信息产业电子第十一设计院科技工程股份有限公司，统一社会信用代码：915101002019764990；法定代表人：赵振元；登记机关：成都市市场监督管理局；住所：成都市成华区双林路251号；经营范围：工程设计综合资质甲级：可承接各行业（21个行业）、各等级的建设工程设计业务。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务等。
（3）联合体勘察单位：核工业江西工程勘察研究总院，现名称：核工业江西工程勘察研究总院有限公司；统一社会信用代码：91360000705546361G；法定代表人：刘智辉；登记机关：江西省市场监督管理局；住所：江西省南昌市南昌高新技术产业开发区艾溪湖一路618号；经营范围：工程勘察综合类甲级，劳务类（工程钻探、凿井），地质灾害治理工程勘查（甲级）、施工（甲级）、设计（甲级）,环保工程专业承包，市政公用工程施工总承包，土工、岩石、工程化学分析，地基基础工程检测，工程测量等。
（4）工程具体管理单位：核工业江西工程勘察研究总院有限公司西部分院，统一社会信用代码：91510700MA66HT1J7J，负责人：李海，类型：全民所有制分支机构(非法人)，成立日期：2019年03月28日，登记机关：绵阳市市场监督管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册），营业场所：绵阳高新区绵兴东路119号，经营范围：工程勘察综合类甲级；劳务类（工程钻探、凿井）；施工（甲级)及设计（甲级），地质灾害危险性评估（乙级）；地基与基础工程专业分析；地基基础工程检测等。
（5）地勘前期工程承包单位：绵阳长升安建筑设计有限公司，统一社会信用代码：91510700MA66RP6R8H，法定代表人：陈琦元，类型：有限责任公司(自然人独资)，成立日期：2018年08月09日，注册资本：50万人民币，登记机关：绵阳市工商行政管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：绵阳市高新区飞云大道东段21号人和天地，经营范围：工程勘察活动；工程勘察设计；工程设计活动等。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2021年1月12日9时40分左右，工人谭永发、田福喜、徐泽中进入东溪镇60t/d生活垃圾高温热解气化处理及配套烟气处理设施工地准备开始地勘钻机固定支架安装作业，钻机运输到指定位置后，工人田福喜负责钻机固定支架的2根主杆搭建，工人徐泽中负责钻机钻杆捆绑，工人谭永发负责钻机固定支架的2根拉杆搭建，谭永发在完成钻机1根拉杆的固定后，移步到钻机旁边。10时58分左右，由于钻机其中1根拉杆没有固定，另外1根未固定牢固，导致固定支架失去平衡倾倒，支架顶端击中工人谭永发头部，致其当场昏迷。现场人员赵磊立即拨打120急救电话，在送医途中经抢救无效死亡。
本次事故造成1人死亡（谭永发，男，汉族，四川苍溪人，身份证号：51082419541008****；住址：四川省苍溪县九龙路35号，系绵阳长升安建筑设计有限公司临时聘用工人）。事故造成直接经济损失为90万元。
（三）事故应急处置情况
事故发生后，项目工地安全管理人员赵磊，立即拨打120急救电话。1月12日11时05分左右，120急救医护人员达到事故现场，准备将工人谭永发立即送往旺苍县人民医院进行抢救，救护车行使到苍溪县东溪镇老收费站时，工人谭永发经抢救无效死亡。16时05分左右，县公安110指挥中心向县应急局报告事故基本情况，县应急局接到事故报告后，第一时间赶赴现场核实情况，并开展现场勘验和指导善后疏导工作。
经评估，本次事故未造成次生事故及群体性事件。
（四）事故善后处理情况
2021年1月13日，在县委群工局牵头下，县公安局、县环卫中心和陵江镇、东溪镇以及联合体共同参与下，事故责任单位与死者家属达成死亡赔偿协议。1月14日，绵阳长升安建筑设计有限公司向死者家属足额支付了全部赔偿款，死者由家属负责安葬，善后处置工作基本结束，未产生不良社会影响和不稳定因素。
三、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生原因分析
事故调查组依法调取了事涉相关单位资质、项目管理、项目施工等资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。
1．直接原因
工人谭永发进行钻探机械固定支架的拉杆搭建作业时，违反作业操作规程，没有按照固定支架搭建要求进行操作，应有2根拉杆固定钻机主架。在实际搭建作业时，死者仅仅安装固定了1根拉杆，且未固定牢固，另外1根没有固定，致使固定支架因受力不稳倾倒。死者未能准确辨识作业现场环境安全风险，未采取佩戴安全帽等任何安全防护措施，存在冒险作业行为。个人不安全行为是导致本次事故的直接原因。
2．间接原因
（1）苍溪县环境卫生事务中心安全管理责任不落实。对信息产业电子第十一设计院科技工程股份有限公司、核工业江西工程勘察研究总院和绵阳长升安建筑设计有限公司安全生产统一协调、管理不到位；未督促工程承包单位落实企业安全生产主体责任。
（2）核工业江西工程勘察研究总院西部分院安全管理责任落实不到位。该企业与地勘前期工程承包单位签订的工作协议中未约定各自的安全生产管理职责，仅约定绵阳长升安建筑设计有限公司一方安全生产职责，未对施工项目安全生产进行统一协调、管理，未督促绵阳长升安建筑设计有限公司全面落实企业安全生产主体责任，对施工现场安全脱管，对施工工人进场施工情况不知晓。
（3）绵阳长升安建筑设计有限公司安全生产主体责任不落实。一是安全管理不到位。根据《建设工程安全生产管理条例》第二十一条：“施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需要资金投入”的规定，施工单位未健全安全生产责任制度，未建立安全生产教育培训制度和机械安装作业安全操作规程，安全生产投入严重不足，未提供安全帽等安全防护用品。二是主要负责人和现场管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。根据国务院《关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕第186号）“企业主要负责人和安全生产管理人员、特殊工种人员一律严格考核，按国家有关规定持职业资格证书上岗”，该企业主要负责人和安全管理人员、钻探机械安装工人，未经有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，无任何职业资质证书，现场管理人员不能对施工现场作业风险准确辨识，未及时发现施工现场存在的事故隐患。三是安全教育和培训不到位。根据《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监管总局令第80号）第十三条：“生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时”的规定，绵阳长升安建筑设计有限公司和施工班组未对进场员工开展安全教育培训和技术交底。
（二）事故性质
经调查认定，苍溪县城乡生活垃圾处理配套项目“1·12”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议
（一）对事涉相关责任单位的处理建议
1．苍溪县环境卫生事务中心对安全生产统一协调、管理不到位，未督促施工单位全面落实安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款之规定，对该起事故负管理责任。建议责成其向苍溪县人民政府作出深刻检查。
2．绵阳长升安建筑设计有限公司未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件；未对从业人员进行安全生产教育和培训，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患；未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条之规定，对该起事故负主要责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定依法给予罚款的行政处罚。
（二）对事涉相关责任人的处理建议
1．死者谭永发，安全意识淡薄，未正确辨识作业环境的安全风险并采取有效的防范措施，存在冒险作业的行为，导致事故发生，对该起事故负直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议免予追究责任。
2．朱柏易，核工业江西工程勘察研究总院西部分院工程部现场负责人，现场管理不到位，未在与绵阳长升安建筑设计有限公司签订的工作协议中明确各自的安全生产管理职责，未对绵阳长升安建筑设计有限公司安全生产统一协调、管理，对该起事故负直接管理责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定依法给予罚款的行政处罚。
3．陈琦元，绵阳长升安建筑设计有限公司法定代表人，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项之规定，对该起事故负主要管理责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定依法给予罚款的行政处罚。
4．赵磊，绵阳长升安建筑设计有限公司临聘现场安全管理人员，未依照国家和省的规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立规范的从业人员培训教育档案；未对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行监督检查，未及时制止或纠正从业人员违章作业，违反了《四川省安全生产条例》第二十一条第三款、第五十八条第二款之规定，对该起事故负直接管理责任。建议由苍溪县应急管理局根据《四川省安全生产条例》第六十八条之规定，依法责令改正，并给予罚款的行政处罚。
5．杨孝先，中共党员，苍溪县环境卫生事务中心项目股股长，具体负责项目储备、申报、资金争取和项目工程进度、质量等工作，未切实履行项目监管职责，对项目安全监管不到位，对该起事故负直接管理责任。建议责令其向苍溪县环境卫生事务中心作出深刻检查。
6．黄琳，中共党员，苍溪县环境卫生事务中心副主任，负责项目投资、行政征收、疫情防控等工作，分管项目股。未切实履行分管范围内的安全生产管理职责，对该起事故负直接领导责任。建议责令其向苍溪县人民政府作出深刻检查。
7．安三勇，中共党员，苍溪县综合行政执法局党委委员、苍溪县环境卫生事务中心主任，主持苍溪县环境卫生事务中心全面工作。未切实履行分管范围内的安全生产管理职责，对该起事故负领导责任。建议责令其向苍溪县人民政府作出深刻检查。
五、事故防范及整改措施
（一）绵阳长升安建筑设计有限公司要切实履行企业安全生产主体责任，深刻汲取本次事故教训，举一反三，进一步建立健全本单位的安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位操作规程以及隐患排查治理制度。要加强对新进场工人和临聘工人安全教育培训和技术交底，建立规范的从业人员培训教育档案。要加强对施工现场安全监管工作，加大施工工地的安全生产隐患排查力度，采取有效的技术和管理措施，及时消除事故隐患，发现工人违规违章作业时，要及时制止或纠正。要加大安全生产投入，保障必要的安全生产资金投入，为从业人员提供符合国家或行业标准的安全防护用品，提升企业安全生产水平，严防类似事故再次发生。
（二）核工业江西工程勘察研究总院和西部分院要举一反三，以案为戒。严格落实《建设工程安全生产管理条例》关于勘察单位安全责任规定，切实规范后期地勘作业各阶段工程分包，根据国家和行业标准，对承包单位安全生产条件进行全面评估，对安全生产条件不达标企业，坚决不予发包。要进一步明确发包和承包单位双方的安全生产职责，加强对承包单位的统一协调、管理，对项目危险性较大工程和作业环节开展经常性安全生产督导检查，成立安全管理机构，配齐安全管理人员，切实督促工程承包单位严格落实企业主体责任。
（三）苍溪县环境卫生事务中心要认真分析本次事故发生的原因，加强对本行业领域内所有在建工程安全监管力度，开展全覆盖的安全生产隐患大排查，特别排查工程违法分包、设施设备违法租赁和特种设备的安装、检测、操作以及企业安全生产责任不落实、安全管理制度不健全，高风险作业环节安全防护不到位等重点风险隐患。要开展本行业领域的事故警示教育，促使项目建设相关单位严格落实安全生产责任，充分运用“两书一函”安全监管机制，确保安全生产责任落到实处。
苍溪县城乡生活垃圾处理配套项目“1·12”一般物体打击事故调查组
2021年5月8日
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