广元果王食品有限责任公司旧冷库拆除项目“4·3”一般高处坠落事故调查报告

2021年4月3日，在位于苍溪县陵江镇的广元果王食品有限责任公司的场地内进行的旧冷库拆除过程中，发生高处坠落事故，致3人受伤，其中1人经抢救治疗无效于4月28日死亡。事故造成直接经济损失约126万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，成立了由县应急局局长任组长，县经信局、县公安局、县应急局、县住建局和县总工会有关负责同志为成员的广元果王食品有限责任公司旧冷库拆除项目“4·3”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组邀请县纪委监委机关、县检察院派员参加。由于事涉项目情况复杂，调查取证难度大，经苍溪县应急管理局申请，苍溪县人民政府于6月1日批复同意该起事故调查期限延长至2021年8月1日。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、工程建设基本情况

1．事涉项目概况

广元果王食品有限责任公司旧冷库拆除项目为该公司加工、储存猕猴桃制品仓库，仓库房梁主体为钢结构框架，建筑材料为夹心泡沫板，冻库长约41.51米，宽约14.56米，占地面积约604.4平方米，拆除作业的仓库房顶距地面垂直高度4.63米。仓库于2009年9月建成投入使用，计划于2021年3月31日前完成拆除，拆除后在原址建设新的冻库。

2．事涉相关单位和人员情况

（1）建设方：广元果王食品有限责任公司（以下简称“果王公司”），企业统一社会信用代码：91510824682387846Q，注册号：510824000007141，法定代表人：梁程，董事长：梁兴玉，总经理：刘发云，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2008年12月19日，注册资本：500万人民币，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：苍溪县肖家坝高科技工业园区，经营范围：果菜汁及果菜汁饮料制造；含乳饮料和植物蛋白饮料制造；蜜饯制作；果品、蔬菜批发；果品、蔬菜零售；食品、饮料及烟草制品专门零售；房屋租赁服务；货物进出口；货物进出口代理。

（2）承包方：赵庆富，男，汉族，群众，四川省苍溪县人，公民身份号码：510824********0018，住址：四川省苍溪县陵江镇武当村四组。

3．事涉项目实施情况

2021年3月30日，果王公司与四川闽桂建设工程有限公司（以下简称“闽桂公司”）签订《建设工程施工合同》，约定闽桂公司以全承包方式，承建位于果王公司厂区内的冻库建设钢结构工程项目，并约定进场时间为2021年3月31日。同日，果王公司董事长梁兴玉将事涉旧冻库拆除工程发包给赵庆富，双方未签订书面工程承包协议或合同。4月1日，赵庆富通知侯永朗组织工人进入果王公司进行旧冻库拆除作业，期间赵庆富未对工人进行过安全教育培训，也未到施工现场进行过安全管理，仅4月3日上午到施工工地查看过工程进度和施工状况。4月3日13时40分左右，工人侯永朗电话报经赵庆富同意后，聘用刘祖斌驾驶的吊车进场开展夹心泡沫板吊装作业。事故发生后，旧冻库拆除作业暂停。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年4月3日14时左右，作业工人李召国在旧冻库房顶夹心泡沫板上行走时，不慎失足坠落至地面，造成摔伤。同日，17时左右，作业工人韩江、周玉国在进行泡沫板拆除作业时，分别站在拼接泡沫板上，准备拉升固定在泡沫板上卡扣来拆除房顶泡沫板，由于泡沫板与墙面接口处承重不稳导致断裂，致使2人从冻库房顶坠落至地面。事故发生后，现场工人先后将3名伤者分别送往苍溪县第三人民医院和苍溪县中医院救治，韩江因伤势较重转院至川北医学院救治，经抢救无效于4月28日下午死亡，李召国、周玉国二人分别于5月21号、7月20日治愈出院。

（二）事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡（韩江，男，汉族，身份证号：510824********5057，住址：四川省苍溪县歧坪镇保全村四组），2人受伤（周玉国：男，汉族，身份证号：510824********0039，住址：四川省苍溪县武兰村一组。李召国：男，身份证号：510824********3394，住址：四川省苍溪县三川镇莲池村六组）。事故造成直接经济损失约126万元。

（三）事故应急处置情况

4月3日14时左右，事故发生后，施工现场负责人侯永朗立即电话告知了赵庆富，并会同工友将伤者李召国送往苍溪县第三人民医院救治。同日，17时左右发生第二次事故后，侯永朗立即再次电话告知赵庆富，并将伤者韩江、周玉国送往苍溪县中医院进行救治，赵庆富通过电话将事故情况告知果王公司董事长梁兴玉，赵庆富和梁兴玉随即赶赴医院了解伤者情况，并协调处置善后。

（四）事故善后处理情况

事故发生后，赵庆富与果王公司及时垫付了部分医药费，保证伤者的正常救治。韩江医治无效死亡后，赵庆富和果王公司积极与死者亲属协商，5月6日，果王公司与闽桂公司签订《协议书》，协议主要约定由闽桂公司负责保险理赔事宜。5月12日，果王公司与死者亲属签订《补偿协议书》，主要约定由果王公司向死者亲属补偿115万元，事后死者由亲属安葬。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因分析

事故调查组依法调取了事涉相关单位资质、项目管理、项目施工等资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。

1．直接原因

死者韩江，伤者李召国、周玉国三人安全意识不强，不能正确辨识作业环境的安全风险并采取有效的防范措施，存在冒险作业的行为，个人的不安全行为，是本次事故发生的直接原因。

2．间接原因

（1）果王公司违规发包工程，未对承包方的安全生产工作进行统一协调、管理。一是违规发包拆除工程。根据《建设工程安全生产管理条例》第十一条第一款：“建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位”、第十一条第二款：“建设单位应当在拆除工程施工15日前，将下列资料报送建设工程所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案……”之规定。果王公司将拆除工程发包给不具有相应资质等级的赵庆富，也未将工程相关资料报有关部门备案。二是履行安全管理责任不到位。未督促赵庆富全面落实安全生产主体责任，对安全教育培训、技术交底不到位，对施工现场安全管理不到位，对风险防范和隐患排查不到位。

（2）赵庆富违规承包工程，未履行安全生产主体责任。赵庆富不具有拆除工程资质，违规承包工程，在工程施工中对施工作业现场安全管理不到位，未按规定对从业人员进行安全教育培训，未及时制止和纠正工人违反安全操作规程的行为。

（3）苍溪县经济和信息化局履行安全监管职责不到位。对果王公司和赵庆富履行安全生产管理责任不到位等问题监督管理不力。

（二）事故性质

经调查认定，广元果王食品有限责任公司旧冷库拆除项目“4·3”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1．果王公司。违规将拆除工程发包给不具备资质等级的个人，且对承包方的安全生产工作进行统一协调、管理不到位，对该起事故负有直接责任和主要管理责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款的规定，依法给予20万元以上50万元以下罚款的行政处罚，并依法承担相应的赔偿责任。

2．苍溪县经济和信息化局。对事涉企业履行安全生产责任不到位的问题监督管理不力，对该起事故负管理责任。建议责成苍溪县经济和信息化局向县人民政府作出深刻检查。

（二）对责任人的处理建议

1．死者韩江和伤者李召国、周玉国，拆除旧冻库项目施工工人。安全意识淡薄，在不具备高处作业的条件下，未采取有效安全防范措施，冒险作业，导致事故发生，对事故负直接责任。鉴于韩江在事故中已经死亡，免予追究责任。对伤者李召国、周玉国进行批评教育，并督促其认真学习相关安全知识。

2．赵庆富，果王公司旧冷库拆除项目承包人。在不具备资质等级的情况下，违规承包拆除项目；对施工作业现场安全管理不到位，未按规定对从业人员进行安全教育培训，未及时制止和纠正工人违反安全操作规程的行为，对事故发生负有直接责任和主要管理责任，依法承担相应的赔偿责任。

3．梁兴玉，果王公司董事长。违规发包拆除工程，未依法履行安全生产管理职责，未督促承包方加强从业人员安全教育培训，未督促对高处作业安全隐患进行排查整治，未督促承包方加强现场安全管理。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对该起事故负主要领导责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十八条第（一）项的规定，依法给予处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

4．母丽萍，苍溪县经济和信息化局工业经济运行股负责人。履行职责范围内的安全生产工作不到位，对该起事故负管理责任。同时，在配合事故调查过程中提供虚假安全生产履职资料，建议由县纪委监委机关对其书面诫勉。

5．张华，苍溪县经济和信息化局总经济师。未切实履行分管范围内的安全生产管理职责，对该起事故负领导责任，责令其向县人民政府作出深刻检查。

五、事故防范及整改措施

（一）果王公司要深刻汲取事故教训，深刻反思，认真整改安全生产方面存在的问题。要建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度；要强化对承包方安全生产的统一协调、管理。要督促承包方严格落实安全生产主体责任，建立健全安全管理制度和操作规程。要组织和督促对从业人员的安全教育培训，提高从业人员安全意识和安全防护能力。要落实安全管理人员，强化对承包单位和施工现场的安全管理，严格安全技术交底，加强安全风险管控，及时发现和消除安全隐患，严防事故发生。

（二）县经济和信息化局要按照“管行业必须管安全”的要求，切实履行行业主管部门的职责。要进一步深化和细化安全生产清单制管理，严格落实“两清单两提示”制度，全面压实单位领导班子成员安全监管责任。要强化本行业领域企业和工程项目的安全监管，督促建立健全安全管理制度和操作规程，落实全员安全生产责任制。要按照“一案一警示、一案一反思”的要求，督促生产经营单位举一反三，以案促改。要组织开展全覆盖的安全生产隐患大排查，重点排查在建工程项目企业安全生产责任不落实、安全管理制度不健全，高风险作业环节安全防护不到位等重点隐患，充分运用“两书一函”机制，确保安全生产责任落到实处。

（三）全县各级各部门要加大建设工程的监管力度，严禁违规发包和违规施工行为。要切实督促工程责任单位严格落实安全管理制度，加大施工过程中的问题隐患排查治理力度，及时纠正冒险作业行为，强化作业人员的安全教育培训和技术交底，切实提升从业人员的安全意识，有效遏制建设工程领域事故高发多发势头。

广元果王食品有限责任公司旧冷库拆除项目“4·3”一般高处坠落事故

2021年7月30日