2021年4月19日16时左右，龙岗062-X3集气干线地面集输工程（二标段）发生一起一般物体打击事故，致1人死亡，直接经济损失60万元。4月29日，广元市安办发出督办函对该起事故进行挂牌督办。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2021年5月6日，成立了由县应急局局长张开东任组长，县公安局、县住建局、苍溪经开区管委会、县总工会和鸳溪镇有关负责同志为成员的龙岗062-X3集气干线地面集输工程（二标段）“4·19”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请县纪委监委机关、县检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程建设项目情况
1．事涉项目概况
事涉项目为龙岗062-X3集气干线地面集输工程，工程铺设管线起于鸳溪镇新三村，止于永宁镇笔山村，二标段全长约7.76公里。项目建设单位为中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司；总承包单位为中国石油天然气第一建设有限公司；分包单位为自贡沿滩建筑安装有限公司；监理单位为四川华成油气工程建设监理有限公司。项目于2020年5月10日申请开工，计划于2020年10月30日竣工，但因故延期，目前实际刚完成主体工程，未竣工验收。
2．事涉项目开工和相关合同签订情况
2020年1月17日，中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司（执行单位：重点地面工程建设项目部剑阁区块礁滩气藏试采地面工程建设项目部）和四川华成油气工程建设监理有限公司签订了《建设工程监理合同》和《健康、安全与环境（HSE）合同（工程监理类）》，主合同编号：XNS22GC2020-01。
2020年1月19日，中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司（执行单位：重点地面工程建设项目部剑阁区块礁滩气藏试采地面工程建设项目部）和中国石油天然气第一建设有限公司签订了《建设工程施工合同（集输管道施工）》和《健康、安全与环境（HSE）合同（建设工程类）》，合同编号：XNS22GC2020-03。
项目开工建设前，中国石油天然气第一建设有限公司和自贡沿滩建筑安装有限公司签订了《建设工程分包合同》和《健康安全与环境（HSE）合同》，合同约定分包工程范围及内容为集输标段管线X3-125桩至X3-289桩线路土建工程，具体包括管线下沟、回填及细土回填，地貌恢复及土地复耕等内容。
2020年3月24日，中国石油天然气第一建设有限公司施工项目经理部报审《施工方案》，由四川华成油气工程建设监理有限公司专业监理工程师、总监理工程师、建设单位代表审批同意。
2020年5月3日，中国石油天然气第一建设有限公司施工项目经理部报审《施工组织设计》，由四川华成油气工程建设监理有限公司专业监理工程师、总监理工程师、建设单位代表审批同意。
2020年5月10日，中国石油天然气第一建设有限公司施工项目经理部报审《工程开工报告》，由四川华成油气工程建设监理有限公司专业监理工程师、总监理工程师、建设单位代表审批同意。
（二）事涉相关单位基本情况
1．建设单位：中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司，统一社会信用代码：91510000711890652Q，组织机构代码：711890652，注册号：510000000180597，公司类型：股份有限公司分公司(上市、国有控股)，法定代表人：张道伟，登记机关：成都市市场监督管理局，企业地址：四川省成都市府青路一段3号，经营范围：受主体委托开展陆上石油、天然气勘查、生产、销售；炼油、石油化工、化工产品的生产、销售；石油天然气管道运营。
2．施工总承包单位：中国石油天然气第一建设有限公司，统一社会信用代码：9141030017108195X9，注册号：410300010003698，法定代表人：李军瑞，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），登记机关：洛阳市市场监督管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：洛阳市洛龙区关林，经营范围：石油化工各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理等；兼营：石油化工及天然气工程设计等。企业安全生产许可证号：编号（豫）JZ安许证字〔2005〕030001，并具有石油化工工程施工总承包特级资质，可承接石油化工各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。
3．施工分包单位：自贡沿滩建筑安装有限公司，法定代表人：宋春武，经营状态：开业，统一社会信用代码：91510300MA6201D3X4，纳税人识别号：91510300MA6201D3X4，工商注册号：510300000010126，组织机构代码：20420182-4，登记机关：自贡市市场监督管理局，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：自贡市沿滩区沿滩镇犀牛口，经营范围：土石方工程专业承包叁级、建筑劳务分包等。企业具有建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级等资质。2019年12月11日，取得四川省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，许可范围：建筑施工。
4．监理单位：四川华成油气工程建设监理有限公司，统一社会信用代码：91510100201997169J，注册号：510100000106124，法定代表人：董晓文，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，登记机关：成华市场监督管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：四川省成都市成华区府青路一段3号，经营范围：工程监理、项目管理等。企业具有房屋建筑工程监理甲级、化工石油工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2021年4月19日下午，自贡沿滩建筑安装有限公司驾驶员郭源操作挖掘机（型号：ZX130-5A），对承接的龙岗062-X3集气干线地面集输工程（二标段）旁一农户水井开展回填作业，由于操作不慎，挖掘机臂斗触碰到工地上方的架空广电网络传输钢绞线，造成距离挖掘机作业点约90米处村民周翠芳房屋旁一广电网络传输钢绞线电杆发生断裂倾倒，倾倒电杆砸中正在电杆下与人闲聊的村民周翠芳脑部，致周翠芳当场死亡。
本次事故造成1人死亡（周翠芳，女，汉族，四川省苍溪县人，身份证号：510824********2383；住址：四川省苍溪县鸳溪镇宝民村四组），事故造成直接经济损失为60万元。
（三）事故应急处置情况
事故发生后，事故现场目击者王树华立即电话告知施工现场挖掘机监护人员刘开全，刘开全立即赶到现场后拨打了120急救电话，120急救医护人员还未到达现场，伤者周翠芳因伤势严重死亡。同时，同村村民立即电话报告县公安110指挥中心，村党支部副书记郭全西立即电话告知鸳溪镇党委、政府主要负责人，县公安110指挥中心和鸳溪镇立即安排人员赶赴现场。4月19日21时许，鸳溪镇人民政府向县应急局报告事故基本情况，县应急局接到事故报告后，第一时间赶赴现场核实情况，并开展现场勘验和指导善后处置工作。
经评估，本次事故未造成次生事故及群体性事件。
（四）事故善后处理情况
2021年4月21日，自贡沿滩建筑安装有限公司现场负责人徐道文与死者家属协商达成死亡赔偿协议。4月24日，自贡沿滩建筑安装有限公司按照赔偿协议约定，将赔偿款足额向死者家属支付。善后处置工作基本结束，未产生不良社会影响和不稳定因素。
三、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生原因分析
事故调查组依法调取了事涉相关单位资质、项目管理、项目施工等资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。
1．直接原因
挖掘机驾驶员郭源进行挖掘机作业时未能准确辨识作业现场环境安全风险，没有确认挖掘机臂斗与架空广电网络传输钢绞线的安全距离，作业时挖掘机臂斗触碰到工地上架空广电网络传输钢绞线，致使离施工区域约90米外周翠芳户网络传输钢绞线尾端电杆因受瞬时拉力作用受损，加之尾端电杆没有拉线保护，造成电杆断裂倾倒。驾驶员郭源的不安全行为是导致本次事故的直接原因。
2．间接原因
（1）自贡沿滩建筑安装有限公司未严格落实安全生产主体责任。一是安全风险管控和隐患排查不到位。未按照挖掘机作业安全交底要求，认真辨识电线高空架设物下作业环境安全风险，没有确认挖掘机臂斗与架空广电网络传输钢绞线安全距离，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患。二是现场管理人员未持证上岗。项目负责人和安全管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。根据国务院《关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕第186号）“企业主要负责人和安全生产管理人员、特殊工种人员一律严格考核，按国家有关规定持职业资格证书上岗”，该企业项目负责人和安全管理人员未经有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，无任何职业资格证书，现场管理人员不能对施工现场作业风险准确辨识，未及时发现施工现场存在的事故隐患。三是安全教育和培训不到位。根据《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监管总局令第80号）第十三条：“生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时”，该企业对挖掘机作业工人岗前安全培训仅16小时，学时不足未达到规定时间，且未对挖掘机作业工人进行安全技术交底。
（2）中国石油天然气第一建设有限公司有关负责人对项目承包单位安全生产统一协调、管理不到位。未督促自贡沿滩建筑安装有限公司全面落实安全生产主体责任，对安全教育培训、技术交底不到位，对施工现场安全管理不到位。
（3）四川华成油气工程建设监理有限公司有关负责人未全面履行安全监理职责。监理工程师未认真开展现场监理工作，未及时发现并制止挖掘机违规作业，对工程施工安全作业缺乏有效安全监督。
（4）苍溪经开区管委会履行安全监管责任不到位。日常安全检查不深入，没有及时发现自贡沿滩建筑安装有限公司相关负责人无职业资格证书问题，对施工单位安全管理责任不落实、安全教育培训不到位、监理工程师现场监理不到位等问题失察。
（5）四川省有线广播电视网络股份有限公司苍溪分公司对广电网络传输线路安全隐患排查整治不到位，尾端电杆拉线长期断裂没有拉力保护，致使电杆遇瞬时外力作用受损断裂倾倒。
（二）事故性质
经调查认定，龙岗062-X3集气干线地面集输工程（二标段）“4·19”一般物体打击事故事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议
（一）建议对相关责任单位进行处理
1．自贡沿滩建筑安装有限公司未认真落实安全生产主体责任。一是对驾驶员郭源等从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，聘用未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；二是未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；三是未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对事故的发生负有管理责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，依法给予20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。
2．苍溪经开区管委会安全生产工作监督管理不到位。对事涉企业履行安全生产主体责任不到位，安全管理人员不具备相应的安全管理知识，安全教育培训不到位，安全管理不到位等违法违规行为监督管理不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第八条第三款之规定，对该起事故负管理责任。建议责成其向苍溪县人民政府作出深刻的书面检查。
3．四川省有线广播电视网络股份有限公司苍溪分公司对广电网络传输线路安全隐患排查整治不到位，对该起事故负有责任。建议责成其向苍溪县人民政府作出深刻的书面检查。
（二）建议对相关人员进行行政处罚
1．郭源，自贡沿滩建筑安装有限公司聘用的挖掘机驾驶员，未能准确辨识作业现场环境安全风险；违反技术交底、操作规程作业，导致事故发生，其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对该起事故负直接责任。建议由苍溪县应急管理局根据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
2．邓益军，自贡沿滩建筑安装有限公司项目负责人，未全面履行主要负责人安全管理职责。一是本人未经有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，无任何职业资质证书；二是未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；三是未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对该起事故负全面责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十八条第（一）项的规定，依法给予处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
3．徐道文，自贡沿滩建筑安装有限公司现场负责人、安全员，未依法履行安全生产管理职责。一是本人未依照国家和省的规定进行培训考核，取得统一的安全生产培训证书；二是未依照国家和省的规定对从业人员进行安全生产教育和培训；三是未按照规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查，日常现场安全监督检查不到位，其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对该起事故负直接管理责任。建议由苍溪县应急管理局根据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
4．刘开全，自贡沿滩建筑安装有限公司临时聘请的挖掘机现场监护人员，未依法履行安全生产管理职责。对挖掘机作业现场监护不到位，未督促挖掘机司机严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程进行挖掘机作业，未对施工现场环境进行详细检查，其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对该起事故负直接管理责任。建议由苍溪县应急管理局根据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
5．汪澎洋，中国石油天然气第一建设有限公司项目部经理，未依法履行安全生产管理职责。一是未督促自贡沿滩建筑安装有限公司现场负责人、安全员依照国家和省的规定进行培训考核，取得统一的安全生产培训证书；二是未督促自贡沿滩建筑安装有限公司依照国家和省的规定对从业人员进行安全生产教育和培训；三是未督促自贡沿滩建筑安装有限公司按照规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查，其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对该起事故负全面责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十八条第（一）项的规定，依法给予处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
6．李长春，中国石油天然气第一建设有限公司项目部安全员，未认真履行安全生产管理职责。一是未督促自贡沿滩建筑安装有限公司现场负责人、安全员依照国家和省的规定进行培训考核，取得统一的安全生产培训证书；二是未督促自贡沿滩建筑安装有限公司依照国家和省的规定对从业人员进行安全生产教育和培训；三是未督促自贡沿滩建筑安装有限公司按照规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查，其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对该起事故负管理责任。建议由县应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
7．陈跃雄，四川华成油气工程建设监理有限公司专业监理工程师，未认真履行安全生产管理职责。未严格遵守本单位的安全生产规章制度，未按照本单位制定的专业监理工程安全职责监督施工单位按照安全技术措施组织施工，未对施工作业区域进行有效的安全监理和及时发现作业现场存在的安全事故隐患并采取相应措施，其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对本次事故发生负管理责任。建议由县应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。
（三）建议对相关责任人员问责处理
1．李文峰，中共党员，苍溪经开区管委会天然气协调科科长。具体负责天然气勘探开发、井场站、净化厂等建设安全生产监管工作，未切实履行项目监管职责，安全监管不到位，对该起事故负直接管理责任，建议由县纪委监委机关对其谈话诫勉。
2．谭光华，中共党员，苍溪经开区管委会党工委委员、副主任。负责组织开展天然气项目建设安全生产检查，天然气勘探开发、井场站、净化厂建设、运行安全监管工作。未切实履行分管范围内的安全生产管理职责，对该起事故负直接领导责任，建议由县纪委监委机关对其谈话诫勉。
3．王忠诚，广电网络苍溪分公司鸳溪网格经理，未认真履行安全生产职责，对网格内广电网络线路安全隐患排查整治不到位。建议责成其向四川省有线广播电视网络股份有限公司苍溪分公司作出深刻的书面检查。
五、事故防范及整改措施
（一）自贡沿滩建筑安装有限公司要切实履行企业安全生产主体责任，深刻汲取本次事故教训，举一反三。一要进一步建立健全本单位的安全生产责任制，完善安全生产规章制度和岗位操作规程以及隐患排查治理制度。二要强化对作业工人的安全生产管理工作，配备责任心强、懂业务的专职管理人员，督促从业人员遵守安全生产有关规章制度和操作规程，坚决杜绝“三违”的现象发生。三要对从业人员依法开展安全教育培训，督促从业人员依法接受安全生产“三级”教育培训和安全技术交底，切实提高从业人员的安全生产技能和意识。四要加强对施工现场安全监管工作，加大施工工地的安全生产隐患排查力度，采取有效的技术和管理措施，及时消除事故隐患，发现从业人员违规违章作业时，及时制止或纠正。要加大施工过程中要存在的交叉作业安全监管，落实风险防控措施，严防类似事故再次发生。五要严格执行安全生产有关法律、法规、规章和国家、行业标准，严格按照施工组织设计、专项施工方案和有关安全技术措施开展施工作业，坚决杜绝类似事故发生。
（二）中国石油天然气第一建设有限公司严格落实安全管理职责。一要进一步加强对工程分包单位的安全生产统一协调、管理，加大对工程承包单位的安全生产监督检查和指导力度。二要深入施工一线场地，加大施工现场安全风险识别和隐患排查治理工作，及时发现和消除事故隐患，对“三违”行为必须现场督促整改到位。三要严格遵守安全生产、建设工程有关法律、法规的规定，特别是管道安装、回填、地貌恢复过程中机械设备使用的有关规定，安排专人进行现场指挥和安全管理，确保安全作业。四要认真贯彻执行县乡党委、政府和有关主管部门关于安全生产的安排部署和有关规定，扎实开展安全生产专项治理工作，切实将各项规定要求落实到施工一线，提高安全生产条件和管理水平。
（三）四川华成油气工程建设监理有限公司要认真履行建设工程安全生产的监理职责。一要严格按照国家规范和标准的规定，制定完善现场监管制度，从制度上健全建立管理机制。二要全面落实日常巡视制度，认真监督检查施工现场安全生产活动，及时发现并督促施工单位消除事故隐患。三要严格按照建设工程相关法律法规要求，加强现场安全管理，发现安全隐患要安排专人跟踪督促，确保施工单位整改落实到位，对重大隐患未整改到位的要依法责令停工。
（四）四川省有线广播电视网络股份有限公司苍溪分公司要开展一次全覆盖的农村广电网线隐患排查治理，重点排查网线是否存在高度低于规定标准或垂掉拖拉、电杆断裂倾倒、电杆无拉线或拉线断裂等问题隐患，对排查的问题隐患要及时采取针对性整改措施。要加强广电网线下方区域建设工程的巡查管理，对存在交叉作业、高处作业和挖掘机等机械作业可能触碰广电网线的安全风险及时进行提示提醒，主动告知可能存在的安全风险和应采取的安全防范措施，严防类似事故再次发生。
（五）鸳溪镇政府要进一步强化属地管理职责，加大对辖区企事业单位的安全监管，认真组织开展建设工程领域安全生产集中整治、“隐患清零百日攻坚”行动，周密组织，精心准备，按照规定全覆盖、无死角开展好安全检查和隐患排查，及时发现和处理各类事故隐患和问题。
（六）苍溪经开区管委会要认真分析本次事故发生的原因，举一反三，以案为戒，对本行业领域内所有企业特别是建设施工单位开展事故警示教育，结合安全生产“隐患清零百日攻坚”行动和建设工程领域安全生产集中整顿行动，开展全覆盖的安全生产隐患大排查，加强明查暗访力度，督促施工单位加大隐患排查力度，严格落实安全生产责任。
（七）各乡镇和县级有关部门要认真吸取该起事故教训，充分认识安全生产工作的长期性和艰巨性特征，不能有丝毫麻痹大意。要严格落实“三管三必须”要求，扎实开展本行业领域的安全隐患排查治理和宣传教育，强化安全生产准入、过程管控，切实提升专项整治的成效，确保我县安全生产形势持续稳定向好。
龙岗062-X3集气干线地面集输工程（二标段）“4·19”一般物体打击事故调查组
2021年6月23日
川公网备51082402000042号