广明国际城二期“9·08”一般高处坠落事故调查报告

2021年9月8日8时30分左右，位于苍溪县陵江镇肖家坝大道的广明国际城二期建设工地发生一起一般高处坠落事故，致1人死亡。直接经济损失约105万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2021年9月10日，成立了由县应急局主要负责人任组长，县公安局、县应急局、县住建局、县总工会有关负责同志为成员的广明国际城二期“9·08”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组邀请县纪委监委机关、县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施和问题整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事涉项目规划概况

广明国际城二期项目位于陵江镇三清社区中石化应急中心北侧，项目分类：房屋建筑工程，项目编号：5108241901260001，省级项目编号：5a4a8f76-2e53-4c6e-911c-0cd3cb0b1412，项目立项文号：苍规建住函（2018）179号，工程批准、核准或备案文号：川投资备[51082414070701]0057号。项目建筑总面积：130586.71㎡，其中住宅建筑面积：94021.7㎡（含保障性建筑面积：9255.2㎡），商业建筑面积：5293.45㎡，物管用房：510.5㎡，消防控制室：30.55㎡，架空层建筑面积：3125.93㎡，地下室建筑面积：27604.58㎡。项目计划开工时间：2017年12月，计划建设工期：55个月。项目规划6栋住宅建筑，1、2号楼地上33F，其中商业裙房2F；3、4、5号楼地上29F，其中商业裙房2F；6号楼（保障性住房）地上22F，其中商业裙房2F；地下室2层。

（二）事涉项目建设概况

项目建设单位为四川广明房地产开发有限公司，施工单位为四川阆中远大建筑工程有限公司；监理单位为四川鑫森工程项目管理有限公司；地勘单位为四川得圆岩土工程有限责任公司；设计单位为重庆博鼎建筑设计有限公司。目前该项目主体结构已全部施工完毕，正在进行室内外装饰装修及设备安装工程的施工。

（三）事故相关责任单位情况

四川阆中远大建筑工程有限公司统一社会信用代码：91511381709042347Y，注册号：511381000001073，法定代表人：吴某杰，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：1995年01月25日，核准日期：2018年06月08日，营业期限自：1995年01月25日，登记机关：阆中市市场监督管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：阆中市顾家井街**号，经营范围：房屋建筑工程施工总承包、市政工程、钢结构工程、建筑装饰装修工程、预拌商品混凝土专业，建筑工程施工劳务、地基基础工程等。该企业已取得安全生产许可证（编号（川）JZ安许证字[2015]002577），具有建筑业企业资质，包括建筑工程施工总承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质，资质证书号：D251431158，资质证书发证有效期：2021年12月31日。

（四）项目资质审批和管理情况

2017年12月20日，县住建局为事涉项目颁发了《建设用地规划许可证》（编号：地字第26号）。

2018年12月10日，原县国土资源局为事涉项目颁发了《建设用地批准书》（编号：苍溪县[2018]建设用地国字第47号）。

2018年12月10日，经县人民政府审批，同意事涉项目建筑设计调整方案，对原审批通过的方案进行优化，（广明国际城二期建筑设计调整方案审批表编号：NO.2018（23）号）。

2018年12月24日，县住建局为事涉项目颁发了《建筑工程规划许可证》（编号：建字第180号）。

2019年1月11日，事涉项目向县质安站提交建设工程质量监督报监登记书。

2019年1月25日，县住建局为事涉项目颁发了《建筑工程施工许可证》（编号：510824********5010）。

2018年4月16日，四川广明房地产开发有限公司和四川鑫森工程项目管理有限公司签订了《建设工程监理合同》（编号：GF-2012-0202）。

2018年10月10日，四川广明房地产开发有限公司和四川阆中远大建筑工程有限公司签订了《建设项目工程总承包合同》（编号：GF-2011-0216）。

2019年3月6日，经四川广明房地产开发有限公司同意后，该项目总监理工程师黄某变更为车某军（二级注册建造师注册证书号：川251141511986、全国监理工程师证书号：51014653）。

2021年1月1日，四川阆中远大建筑工程有限公司任命王某（二级注册建造师注册号：川251171813216、项目负责人证书号：川建安B(2015)1390448）为项目经理，全权负责项目部的工程质量、施工安全管理工作；任命王某凯（专职安全负责人证书号：川建安C(2015)0005053、安全员证书号：51151990003447）为项目副经理，专职负责项目部的安全管理工作；任命张某磊（专职安全管理人员证书号：51171991300091、安全员证书号：51171991300091、专职安全负责人证书编号：川建安C(2017)1300283）为安全员，负责项目部安全管理工作。

（五）行业监管部门履职情况

苍溪县住房和城乡建设局2021年以来组织召开安全生产专题会议、局党组会议等会议研究部署安全生产工作19次，其中组织广明国际城二期项目建设相关单位安排部署安全生产工作会议4次；2021年6月17日，县住建局印发《2021年安全生产责任清单》（苍住建发〔2021〕44号），明确了县住建局、局领导班子成员、局各内设机构及其负责人安全生产责任；制定了《安全生产风险管控和隐患排查治理制度》《党政领导干部对口联系指导重点企业（项目）安全生产工作任务清单》；部署开展城市建设安全专项整治三年行动、全县建筑施工安全生产集中整顿暨“创安2021”安全监管执法专项行动、市政工程安全生产专项整治、建筑施工领域高处坠落隐患专项治理行动、建设工程领域安全生产集中整顿行动、建筑施工安全生产百日攻坚行动等专项整治行动；领导班子成员带队检查事涉项目2次；开展安全生产宣传咨询2次。

苍溪县建设工程质量安全监督站2021年以来参加县住建局组织召开的各类安全生产专题会议、局党组会议、安全生产例会等会议19次；对事涉项目开展施工质量安全监督抽查11次，印发监督告知1次，印发责令限期整改通知书2次，开展建筑工地防高处坠落安全专项检查1次。

（六）事涉电动吊篮情况

事涉电动吊篮型号：ZLP630,出厂日期：2017年6月1日，出厂编号：6121051，制造商：江阴市路达机械制造有限公司检验合格，经公司出厂检验合格。经鉴定，事涉电动吊篮长4.5米，悬挂设备零部件齐全，安装符合要求，钢结构无开焊、裂纹、破损现象。

（七）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡（黄某刚，男，汉族，生于1963年12月，四川省南部县人，现年58岁，身份证号：5129**********159X，住址：四川省南部县石河镇金刚寺村*组**号）。本次事故造成直接经济损失为105万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

9月8日8时30分左右，外墙抹灰作业工人黄某刚准备到广明国际城二期3号楼顶部楼层进行外墙抹灰作业，作业前佩戴了安全帽和安全带单人操作电动吊篮上升至3号楼25层楼时，不慎从电动吊篮内坠落至3号楼地下室顶板，造成重伤。

（二）事故应急救援情况

9月8日8时30分左右，正在2号楼作业的工人邓某全听到有人大声呼喊，便立即从窗外探头查看，看到作业工人黄某刚正在急速坠落至楼面，邓某全见状后迅速电话告知班组长宁某和项目经理王某，项目经理王某立即电话告知项目副经理王某凯，随即王某凯、宁某、王某和附近作业工人石某城等人立即赶到黄某刚坠落地点，到达事故坠落点后石某城迅速拨打了120急救电话，王某凯立即通知了四川阆中远大建筑工程有限公司法人代表吴某杰，吴某杰随即将事故情况向县住建局进行报告。9月8日9时6分左右，苍溪社会保险医院医护人员到达事故现场，对伤者进行急救。9月8日9时17分左右，黄某刚经抢救无效死亡。9月8日9时30分左右，县住建局将事故情况报告县应急局。县应急局在接到事故报告后，会同县住建局、县质安站等单位第一时间赶赴现场核实情况，并开展现场勘验和善后处置工作。

（三）事故善后处理情况

2021年9月9日，四川阆中远大建筑工程有限公司与死者家属达成工亡赔偿协议，并签订了《工伤死亡赔偿协议书》，约定赔偿款分二次支付，现已支付死者家属赔偿款105万元，第二笔待保险办理完成后进行支付，死者已由其家属妥善安葬。善后处置工作基本结束，未造成不良社会影响和不稳定因素。

三、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

工人黄某刚未经“三级安全教育培训”考核合格，不具备相应的安全操作知识技能，缺乏安全操作意识，在自行操作电动吊篮进行外墙抹灰作业过程中，未按照吊篮作业安全操作规程和技术交底要求正确使用安全防护用品，在作业过程自行将佩戴的安全带从安全绳上解除，致使发生坠落时安全绳未发挥保护作用。

（二）间接原因

1.四川阆中远大建筑工程有限公司未认真落实安全生产主体责任。一是对从业人员安全生产教育培训和管理不到位。按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：“未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。该企业未按照法律规定对工人黄某刚的安全教育和培训进行考核，无证明教育培训合格记录。二是项目部安全管理制度不健全。事涉项目部的安全管理制度大部分直接抄用2017年7月广明如意城项目部管理制度，未对管理制度进行完善和更新。三是对现场施工安全风险辨识和安全监督检查不到位。项目部对吊篮作业开展安全风险辨识评估，但是仅限于吊篮的安装、拆卸环节，未对升降作业环节的风险进行辨识，未对电动吊篮升降作业过程中导致工人坠落的隐患进行全面排查。

2.苍溪县住房和城乡建设局监督检查不到位。在对事项项目的安全检查过程中，未及时发现安全生产管理制度不完善、工人安全教育培训不合格等问题。

（三）事故性质

经调查认定，广明国际城二期“9·08”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对事故相关责任单位的处理建议

1.四川阆中远大建筑工程有限公司。安全生产主体责任落实不到位，未对作业工人进行安全教育和培训考核，对项目部安全生产监督管理不到位，未督促从业人员严格执行吊篮作业岗位安全操作规程，对事故负有主要责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定依法给予罚款的行政处罚。

2.苍溪县住房和城乡建设局未认真履行行业监管责任，对广明国际城二期安全检查不认真、不细致，多次检查未发现事涉项目安全管理中存在的问题。建议责成其向苍溪县人民政府作出深刻书面检查。

（二）对事故相关责任人的处理建议

1.死者黄某刚，安全意识淡薄，未严格执行吊篮作业岗位安全操作规程，未按照技术交底要求作业，存在冒险作业的行为，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议免予追究责任。

2.吴某杰，四川阆中远大建筑工程有限公司法定代表人，未全面履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项之规定，对该起事故负主要领导责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，依法给予处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

3.张某磊，广明国际城二期项目部安全员，未认真履行安全生产管理职责，在日常安全检查中，未按照《安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防制度》要求，全面排查事故隐患，未及时发现电动吊篮升降作业存在的坠落事故隐患，导致发生生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，对该起事故负管理责任。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由苍溪县住房和城乡建设局按照程序暂停其与安全生产有关的资格，并由苍溪县应急管理局依法给予处上一年年收入20%以上50%以下罚款的行政处罚。

（三）对相关公职人员处理建议

对于事故调查中发现的苍溪县住房和城乡建设局有关公职人员未认真履行行业安全监管职责的问题线索移送县纪委监委，建议由县纪委监委依规依纪依法进行调查处理。

五、事故防范及整改措施

（一）四川阆中远大建筑工程有限公司要切实履行企业安全生产主体责任，深刻汲取本次事故教训，举一反三。一要迅速针对广明国际城二期项目实际，健全完善本单位的安全生产制度、岗位职责清单和安全操作规程，重点是风险分级管控和隐患排查治理制度，要将项目全工种、全作业环节纳入到安全风险辨识和隐患排查治理范围。二要加强对施工现场安全监管工作，加大施工工地的安全生产隐患排查力度，采取有效的技术和管理措施，及时消除事故隐患。三要对从业人员依法开展安全教育培训，督促从业人员依法接受安全生产“三级”教育培训和安全技术交底，并经考核合格后，方可安排上岗作业，要对作业工人开展经常性安全教育，强化事故警示教育，切实提高从业人员的安全生产技能和意识。四要严格执行安全生产有关法律、法规、规章和国家、行业标准，严格按照施工组织设计、专项施工方案和有关安全技术措施开展施工作业，坚决杜绝类似事故发生。

（二）四川广明房地产开发有限公司要进一步强化安全监管举措，切实加强对施工单位安全生产统一协调、管理，督促施工单位严格落实安全生产责任制，严防类似事故再次发生。

（三）县住建局和县质安站要认真分析本次事故发生的原因，举一反三，以案为戒，要对本行业领域内所有的在建房屋建设工程开展事故警示教育，并按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”原则，对全县所有房屋建筑工程开展一次“打非治违”专项整治行动，严厉打击、查处各类非法违法生产施工行为，坚决防范和遏制建设工程领域生产安全事故发生。

广明国际城二期“9·08”一般高处坠落事故调查组

2021年11月4日