苍溪县妇幼保健院住院楼附属配套工程锅炉房项目“10·3”一般其他伤害事故调查报告

2021年10月3日16时45分左右，四川栩魏建筑工程有限公司承建的苍溪县妇幼保健院附属配套建设项目锅炉房工程施工工地发生一起一般其他伤害事故，致1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2021年10月8日，成立了由县应急局主要负责人任组长，县公安局、县应急局、县住建局、县卫生健康局、县总工会有关负责同志为成员的苍溪县妇幼保健院住院楼附属配套工程锅炉房项目“10·3”一般其他伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组邀请县纪委监委机关、县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施和问题整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事涉项目概况

苍溪县妇幼保健院附属配套建设项目锅炉房工程，项目编号：2021HYFZ0009，位于苍溪县陵江镇江南干道118号，锅炉房工程为混凝土框架结构，项目资金来源为地方专债资金，投资估算约52万元，建筑面积约167.46㎡，层数一层，层高约4.65m，项目于2021年9月1日开工，计划于2021年12月1日竣工，建设工期约90日历天。

（二）事涉项目单位概况

事涉项目建设单位为苍溪县妇幼保健院，施工单位为四川栩魏建筑工程有限公司（以下简称“栩魏建筑公司”），监理单位为四川鸿远方正建设项目管理咨询有限公司（以下简称“鸿远方正公司”），勘察单位为四川慧源鹏程工程设计有限公司，设计单位为四川慧源鹏程工程设计有限公司，该项目属于限额以下建设项目，按照有关规定不需要办理施工许可证和质量安全监督手续。目前该项目正在进行锅炉房一层内模支撑架体作业施工。

（三）事故相关责任单位情况

栩魏建筑公司统一社会信用代码：91510104MA6CCXKG2G，法定代表人：张某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2018年04月09日，注册资本：1000万人民币，核准日期：2021年04月13日，登记机关：成都市锦江区市场监督管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：成都市锦江区通宝街360号（2#一层）（自编号1398号），经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建设工程监理；建设工程勘察；建筑劳务分包；文物保护工程施工和一般项目：土石方工程施工；工程管理服务等。该企业已取得2019年度工程规费证书，证书号：D351033647，有效期：2024年11月04日；取得安全生产许可证书号：（川）JZ安许证字[2020]005594，有效期：2023年07月02日；具有资质项：建筑工程施工总承包三级、公路工程施工总承包三级、水利水电工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级、钢结构工程专业承包三级、古建筑工程专业承包三级、城市及道路照明工程专业承包三级等级。

（四）项目资质审批和管理情况

6月30日，苍溪县卫生健康局主要负责人批准同意《苍溪县公立医疗卫生机构投资基建项目审批表》。

7月28日，经苍溪县卫生健康局、苍溪县财政局审查签批《苍溪县政府投资项目资金来源备案表》，审查意见：“由单位自行落实资金来源”。

8月25日，苍溪县妇幼保健院与鸿远方正公司签订了《建设工程监理合同》，合同编号：GF-2012-0202。

8月27日，苍溪县妇幼保健院与栩魏建筑公司签订了《施工合同书》。

8月28日，栩魏建筑公司向鸿远方正公司报送施工组织设计（方案）报（复）审表；次日，鸿远方正公司同意该施工组织设计；8月28日，栩魏建筑公司向鸿远方正公司报送脚手架和安全文明施工方案；8月30日，该项目经栩魏建筑公司、鸿远方正公司、苍溪县妇幼保健院共同审查通过《单位工程开工报告》。

8月30日，鸿远方正公司任命王某（注册监理工程师注册号：51004857，注册专业：房屋建筑工程；持全国监理工程师证书号：51004857；一级注册建造师证书号：川151202103247）为事涉项目总监理工程师。

栩魏建筑公司建立安全生产管理体系及安全生产责任制度，明确安全生产管理组织机构和安全生产责任体系，任命项目经理为翟某（从业人员证书号：CY51010020200892，专职安全负责人证书号：川建安C(2021)0033459，项目负责人证书号：川建安B(2017)0092337，二级注册建造师证书号：川251171722842）；安全员为张某（专职安全负责人证书号：川建安C(2021)0001230）；技术负责人为张某（企业主要负责人证书号：川建安A(2021)0001656），现场负责人为班组长张某安。

（五）行业监管部门履职情况

苍溪县卫生健康局建立健全安全生产监管责任体系方面：印发了《苍溪县卫生健康局安全生产监管职责清单》，明确了局党组、领导班子成员、内设各股室安全生产职责清单；制定了《苍溪县卫健局党组领导干部安全生产工作包保责任清单》。

苍溪县卫生健康局开展在建工程安全监管方面：2021年以来召开安全生产季度例会、专题会等会议23次和党组会议3次安排部署安全生产相关工作，其中8月27日，召开苍溪县妇幼保健院住院楼及附属配套工程建设项目推进会，安排部署苍溪县妇幼保健院的建设工程安全工作；部署开展了卫生健康系统安全生产大排查大整治行动，将房屋建筑和在建工程施工安全纳入整治内容；局领导班子成员组织开展在建工程安全检查共8次，其中涉及苍溪县妇幼保健院建设项目2次。

（六）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡（江某国，男，汉族，生于1963年3月，四川省南充市人，现年58岁，身份证号：512921****7273，原居住地：苍溪县陵江镇三清社区一组**号）。本次事故造成直接经济损失为100万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

10月3日16时45分左右，工人任某宇、江某国正在进行支模架体搭设作业，根据施工组织设计要求，楼板支撑系统采用满堂脚手架，脚手架采用钢管搭设，工人江朝国将钢管、卡扣等搭架材料递送到架体上部站立工人任某宇后，登上架体第一步，准备站在⑤交©轴线处准备继续进行搭架作业时，双脚不慎踩在存放于该步架体上用于加固的未上扣件的水平钢管上，未上扣件的水平钢管发生移动，导致工人江某国站立不稳，失去重心跌落到地面，造成重伤。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场作业工人任某宇立即告知了栩魏建筑公司张某安，张某安立即电话报告了栩魏建筑公司张某，张某随即电话报告了苍溪县妇幼保健院现场负责人王某忠。16时50分左右，王某忠到达事故现场，并立即拨打了120急救电话。17时左右，苍溪县中医院救护车到达事故现场对伤者进行抢救，同时，王某忠又将事故情况电话报告了苍溪县妇幼保健院副院长周某清和项目办主任周某茂，周某清随即将事故情况电话报告了苍溪县妇幼保健院院长孙某科。孙某科接报后，立即向苍溪县卫生健康局电话报告了事故情况。工人江朝国在苍溪县中医院抢救过程中，死者家属拨打了110指挥中心报告事故情况。110指挥中心接报后随即将事故情况向苍溪县应急管理局进行了通报。苍溪县应急管理局在接到事故报告后，第一时间赶赴现场核实情况，并开展现场勘验和善后处置工作。

（三）事故善后处理情况

2021年10月13日，死者家属与栩魏建筑公司签订了《赔偿协议》，双方约定栩魏建筑公司分三笔向死者家属支付赔偿款100万元，其中包含保险理赔款。协议约定第一笔赔偿款：10月15日前，栩魏建筑公司一次性向死者家属支付赔偿款50万元；第二笔赔偿款：通过保险理赔方式，责任保险公司向死者家属直接保险理赔20万元；第三笔赔偿款：12月16日前，栩魏建筑公司向死者家属支付剩余的30万元赔偿款。目前第一笔赔偿款支付到位，死者已由其家属妥善安葬。善后处置工作基本结束，未造成不良社会影响和不稳定因素。

三、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

1．在搭设模板支撑架体时，工人江某国未将架体上用于加固的钢管进行固定，钢管受力发生位移，导致江朝国站立不稳发生跌落。

2．工人作业时未按照项目部安全防护要求，正确佩戴安全防护用品，作业过程中佩戴安全帽时未系下颌带，致使跌落时安全帽脱落失去保护作用。

（二）间接原因

1．栩魏建筑公司未认真落实安全生产主体责任。一是对从业人员安全生产教育培训和管理不到位。按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和企业制定的《安全文明专项施工方案》中“（五）安全防护管理制度”第2项：“对进入现场的工作人员，实行入场教育及上岗教育”之规定，栩魏建筑公司未对作业工人江朝国进行“三级”安全教育培训和技术交底，致使其不具备必要的安全生产知识。二是未健全和落实隐患排查治理制度。按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”之规定，栩魏建筑公司制定的安全生产检查和隐患整改制度仅只有八句话，内容不完善，并且未按照要求对检查中排查的问题隐患发出“隐患整改通知书”，多次检查发现工人未按照要求佩戴安全帽的隐患，未采用切实管用的措施消除事故隐患。三是落实企业安全生产管理制度不到位。栩魏建筑公司未督促从业人员认真执行企业制定的《脚手架专项施工方案》中“第八节 脚手架搭设安全技术措施”第（2）项：“所有扣件在使用前应清理加油一次，扣件一定要上紧，不得松动”之规定，搭设脚手架的钢管未认真固定，受力后发生移动。

2．苍溪县妇幼保健院对施工单位未认真开展安全监督检查，未及时发现施工单位安全生产主体责任不落实的问题。

3．苍溪县卫生健康局安全生产红线意识不强，对事涉项目施工安全重视不够，监管不力。

（三）事故性质

经调查认定，苍溪县妇幼保健院住院楼附属配套工程锅炉房项目“10·3”一般其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对事故相关责任单位的处理建议

1．栩魏建筑公司。作为事涉项目施工单位，安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员江朝国进行安全生产教育和培训，未保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，其对事故负有主要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议苍溪县应急管理局处三十万元以上一百万元以下的罚款。

2．苍溪县妇幼保健院未认真履行安全生产监督管理责任，对安全生产工作统一协调、管理不到位，其对事故负有管理责任。建议责成其向苍溪县卫生健康局作出深刻书面检查。

3．苍溪县卫生健康局未认真履行行业监管责任，对事涉项目安全监督管理不到位，未及时发现事涉企业未认真落实安全生产主体责任、安全管理不到位等问题，其对事故负有管理责任。建议责成其向苍溪县人民政府作出深刻书面检查。

（二）对事故相关责任人的处理建议

1．死者江某国，安全意识淡薄，未严格执行项目部安全管理制度，未认真落实脚手架搭设安全技术措施，存在冒险作业的行为，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议免予追究责任。

2．张某，栩魏建筑公司法定代表人、项目部技术负责人，直接参与项目安全管理，未全面履行安全生产管理职责。一是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未按照要求落实《施工组织设计》中“第十章 工程安全管理”和《脚手架专项施工方案》中“第八节 脚手架搭设安全技术措施”等相关要求。二是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未按照《安全文明专项施工方案》：“（二）安全生产教育和培训制度”要求开展教育培训。三是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未按照企业制定的安全生产检查和隐患整改制度，对检查发现的问题隐患发出“隐患整改通知”，及时整改消除。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项之规定，对该起事故负主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议苍溪县应急管理局处上一年年收入40%的罚款。

3．张某安，栩魏建筑公司现场管理人员、施工班组长，未认真履行安全生产管理职责。未组织和参与本单位安全生产教育和培训，未对从业人员江朝国开展班组级安全教育培训。未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未及时排查作业工人违反安全操作要求，进行冒险作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项之规定，对该起事故负重要领导责任。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由苍溪县应急管理局依法给予处上一年年收入20%以上50%以下罚款的行政处罚。

4．王某忠，苍溪县妇幼保健院项目办工作人员、建设单位现场代表，对事涉项目日常安全检查不到位，未及时发现施工单位安全管理存在的问题隐患。建议由苍溪县妇幼保健院按照本单位有关规定进行处理。

五、事故防范及整改措施

（一）栩魏建筑公司要切实履行企业安全生产主体责任，深刻汲取本次事故教训，举一反三。一是要迅速建立健全完善本单位安全风险分级管控和隐患排查治理制度等安全生产制度、各作业岗位安全生产职责和安全操作规程，将建设项目涉及的全工种、全作业环节存在的安全风险进行全面辨识和评估，针对风险采取针对性的管控措施，严防风险防控不到位引发事故隐患。要加大问题隐患的排查治理力度，建好隐患排查整治台账，落实整改责任人员和时限，严格实行隐患闭环清零管理。二是严格落实从业人员的安全教育培训。要制定完善本单位的安全生产教育培训计划，对进场作业工人足时开展“三级”安全教育和技术交底，要对培训工人进行考核，考核合格后方可上岗作业。要对作业工人开展经常性班前安全教育，抓实事故警示教育，切实提高从业人员的安全生产技能和意识。三是切实加强施工工地的现场管理。要严格执行安全生产有关法律、法规、规章和国家、行业标准，按照施工组织设计、专项施工方案、安全文明要求，抓好各班组施工安全管理，监督从业工人按照施工标准要求施工，坚决杜绝工人仅凭借经验作业施工。

（二）苍溪县妇幼保健院要严格落实安全监管责任，进一步强化安全监管举措，加强对施工单位安全生产统一协调、管理，

加大日常安全检查力度，采取更有力的监管举措，督促施工单位落实安全生产主体责任，严防类似事故再次发生。

（三）鸿远方正公司要按照《建设工程监理规范》要求，认真落实监理规划，认真履行监理职责，加大项目施工过程中安全监管力度，认真记录监理日志，编制监理月报，召开监理会议，要督促施工单位严格按照安全生产有关法律法规要求严格落实安全生产主体责任。

（四）苍溪县卫生健康局要认真分析本次事故发生的原因，举一反三，以案为戒，要对本行业领域内所有的在建工程开展全覆盖的事故警示教育，对本系统所有在建工程开展一次全覆盖、拉网式的隐患排查，指导、督促项目施工企业严格落实安全生产主体责任，对存在突出问题的企业、项目及时开展警示约谈，督促企业落实安全管理责任，严防类似事故再次发生。

苍溪县妇幼保健院住院楼附属配套工程锅炉房项目

“10·3”一般其他伤害事故调查组

2021年11月24日