苍溪县白鹭湖粮油园区建设水毁修复项目“12·13”一般其他伤害事故调查报告

2021年12月13日17时30分左右，四川铭奥建设工程有限公司承建的苍溪县白鹭湖粮油园区建设水毁修复项目发生一起生产安全事故，致1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2021年12月17日，成立了由县应急局主要负责人任组长，县公安局、县住建局、县水利局、县应急局、县总工会有关负责同志和白桥镇镇长为成员的苍溪县白鹭湖粮油园区建设水毁修复项目“12·13”一般其他伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组邀请县纪委监委机关、县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施和问题整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事涉项目概况

苍溪县白鹭湖粮油园区建设水毁修复项目位于四川省苍溪县白桥镇龙门村境内，该项目资金来源于中央财政补助资金，工程预算投资金额208.92万元，县财评中心审定投资金额161.5万元（含5万元勘测设计费用），实际使用金额156.5万元。该工程内容是恢复重建石河堰3座及岸坡垮塌段（白水三组2座，白水四组1座）：土方开挖回填，C20埋石混凝土堰，M7.5浆砌块石护岸，抛石挤淤，淤泥开挖，涂料滤晒等。该工程实行总承包，计划于2021年12月1日开工，计划于2021年12月31日竣工，工期总日历天数为30天。

（二）事涉项目单位概况

该项目建设单位为苍溪县白桥镇龙门村村民委员会，施工单位为四川铭奥建设工程有限公司（以下简称“铭奥公司”），勘察设计单位为四川水方工程勘测设计有限公司。

（三）事故相关责任单位情况

铭奥公司统一社会信用代码：9151****MA6252BY0J，组织机构代码：MA6**2BY0，注册资本：3000万人民币，经营状态:存续（在营、开业、在册），成立日期：2016-03-03，行业：房屋建筑业，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，登记机关：广元市市场监督管理局，核准日期：2019-08-23，营业期限：2016-03-03至无固定期限，企业地址：广元市利州区万源万达晶座**号，企业安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2016〕000533，有效期：2019年7月31日至2022年7月31日，经营范围：公路工程建筑、水利水电工程、市政公用工程、电力工程施工、地基基础工程、桥梁工程、公路路基工程、公路交通工程、建筑劳务分包、施工劳务作业（不含劳务派遣）、工程管理服务等。企业具有建筑工程施工总承包叁级、公路工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级、河湖整治工程专业承包叁级、施工劳务不分等级等资质。

（四）项目资质审批和管理情况

2021年10月28日，县政府投资评审中心发布《政府投资项目评审报告》（评字〔2021〕197号），对该项目建设地点、内容、资金进行评审。

2021年11月4日，白桥镇人民政府向县水利局发出《关于白鹭湖粮油园区建设水毁修复项目实行简易审批程序的函》（苍白府函〔2021〕57号），按照四川省发展和改革委员会等9部门印发《关于村庄建设项目施行简易审批的实施意见》（川发改农经〔2021〕43号）相关规定，申请批准支持该项目采用简易审批程序实施。

2021年11月5日，县水利局向白桥镇人民政府发出《关于下达2021年中央财政补助农业生产水利救灾项目资金计划的函》（苍水函〔2021〕143号），要求白桥镇人民政府接到此函后，按照实施方案，加快组织建设。文件还明确了白桥镇人民政府是水利救灾工程项目建设责任主体，也是考核责任主体，县水利局是项目建设技术指导和监管责任主体。在项目建设过程中，业主单位严格执行项目建设管理程序。

2021年11月18日，苍溪县白桥镇龙门村村民委员会委托四川皓森工程项目管理有限公司对苍溪县白鹭湖粮油园区建设水毁修复项目进行竞争性磋商。

2021年11月24日，四川皓森工程项目管理有限公司印发《成交通知书》，告知铭奥公司经采购单位确定为中标人。

2021年11月26日，铭奥公司印发《关于任命“苍溪县白鹭湖粮油园区建设水毁修复项目”项目管理人员任命函》（铭奥建司〔2021〕47号），任命杨雪琴为项目经理（项目负责人证书号：川建安B(2017)079**49，从业人员证书号：CY51********0457，二级注册建造师证书号：川2511****0634），范正柯为项目技术负责人（从业人员证书号：CY51********1564，专职安全负责人证书号：川建安C(2018)07**857），庞楠为施工员（施工员证书号：05121**********0344，安全员证书号：6116******0371，企业主要负责人证书号：川建安A(2016)079**32，从业人员证书号：CY51********1561)，李传亮为安全员（专职安全负责人证书号：川建安C(2021)002**43，安全员证书号：51161******0217，项目负责人证书号：川建安B(2016)079**54，二级注册建造师证书号：川2511****0636）。该公司还任命陈某奇为事涉项目工地班组长，负责该工地现场安全管理。

2021年11月30日，苍溪县白桥镇龙门村村民委员会和铭奥公司签订了《白鹭湖粮油园区水利水毁项目工程施工合同》，明确了项目由铭奥公司承包实施，还明确了双方安全生产管理职责等内容。

2021年12月1日，铭奥公司编制了《施工组织设计》《安全文明施工方案》《安全应急预案》《脚手架施工方案》《浆砌石施工方案》《高空作业安全施工方案》《模板工程施工方案》《桥梁模板施工方案》等。

（五）县水利局履职情况

一是先后召开3次安全生产会议，安排部署事涉项目安全防范工作。二是事故发生前指导白桥镇对事涉项目相关责任单位安全技术交底1次。三是事故发生后召开全县水利系统2021年第四次暨岁末年初安全生产工作会议，要求施工单位负责人就该事故进行检讨。四是事故发生后县水利局印发《苍溪县水利行业岁末年初百日安全生产大会战活动方案》（苍水发〔2021〕79号），部署开展在建水利工程安全生产整治和岁末年初安全生产督导检查，强化风险辨识管控和隐患排查整治，将事涉项目纳入督导检查内容，成立检查组对事涉项目进行安全检查，并向施工单位下发《项目检查整改通知书》。

（六）白桥镇履职情况

一是落实安全生产清单制管理，印发《白桥镇安全生产职责清单》（白府发〔2021〕21号），明确白桥镇党委、政府和班子成员的安全生产职责，完善了安全监管责任体系。二是印发《白桥镇安全生产集中整治专项行动实施方案》（白府发〔2021〕58号），并部署开展全镇建设工程领域安全生产集中整治行动。三是印发《关于建立“三单一书”工作机制强化防汛抗旱工作责任落实的通知》（白府发〔2021〕32号）和《关于建立“两书一函”工作机制督促防汛抗旱工作落地落实的通知》（白府发〔2021〕34号），建立工作推动落实监管机制。四是先后召开3次全镇干部会议，安排部署事涉项目的安全监管工作。五是组织事涉项目相关责任单位安全技术交底1次，开展施工安全告知1次和安全生产检查3次，发现具体问题隐患4项，向铭奥公司下发《问题整改通知书》2份，并对整改情况进行了复查。

（七）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡（李某荣，男，汉族，生于1953年2月，四川省苍溪县人，现年68岁，身份证号：5108**********1739，住址：四川省苍溪县白桥镇白水村*组**号），直接经济损失55万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

12月13日17点30分左右，事涉项目工地作业挖机将浇筑河道堡坎的砂浆倾倒入基坑内后，停机准备等待工人将砂浆铺平。负责铺砂浆作业的工人李某荣、张某喜2人立即进行砂浆平铺作业，突然旁边岸坡上方的部分虚土滑落，作业挖机司机李某军发现后，立即鸣笛警示，张某喜迅速后退躲避，并提醒李某荣后退。李某荣后退避让不及时，被滑落的虚土掩埋左脚踝后，摔倒在凹凸不平的作业面上，导致重伤。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，事发工地班组长陈某奇立即电话告知铭奥公司主要负责人、施工员庞某和另外一处工地施工工人杨某贵，杨某贵立即告知工人何某元，何某元赶到现场后，会同张某喜、李某军和陈某奇将李某荣抬到陈某奇私家车上，陈某奇和张某喜驱车将李某荣送往县人民医院。12月13日20时37分左右，李某荣被县人民医院安排入院进行急救。12月13日21时30分左右，庞某将事故情况电话报告给白桥镇党委委员、宣传政法委员何某琼，何某琼立即向白桥镇党委、政府主要负责人进行了报告。12月13日23时17分左右，李某荣因抢救无效死亡。12月13日23时20分左右，白桥镇党委、政府相关分管负责人和镇村干部赶赴医院进行事故善后处置。12月14日9时39分左右，白桥镇人民政府向苍溪县应急管理局报告事故情况。12月14日10时30分左右，县应急局执法人员立即赶赴现场进行核实，并开展事故现场勘验。

（三）事故善后处理情况

2021年12月14日，白桥镇人民政府牵头，对铭奥公司和死者家属就事故善后赔偿相关事宜进行协调。经协商，双方签订《赔偿协议》，约定由铭奥公司一次性向死者家属支付55万元赔偿款，死者由其家属负责安葬。12月17日，赔偿款足额支付到位，善后处置工作基本结束。本次事故未引发不良社会影响和不稳定因素。

三、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

1.工人李某荣在进行平铺砂浆作业时，避让河道堡坎岸坡上方的滑落虚土不及时，摔倒在凹凸不平的片石作业面上，直接导致受伤。

2.事故发生后，现场工人未按照企业制定的《安全应急预案》，对工人李某荣进行科学施救，在身体多处骨折的情况下，盲目采取人工手抬方式将伤者抬送到私家车上送往医院救治。

（二）间接原因

1.铭奥公司未认真落实安全生产主体责任。一是未健全安全生产责任制。按照《中华人民共和国安全生产法》第二十条：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”之规定，铭奥公司安全生产规章制度不健全，未制定铺砂浆作业相关的安全管理制度和操作规程，不具备铺砂浆安全作业条件。二是对从业人员安全生产教育培训和管理不到位。按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和企业制定的《施工组织设计》第四章第三条“安全教育及培训计划”第4项“进场作业人员的培训”中“进场施工人员都必须进行公司、项目工程现场和班组的三级安全生产教育”之规定，铭奥公司未对作业工人李某荣进行“三级”安全教育培训和技术交底，致使其不具备必要的安全生产知识和安全操作技能。三是未健全和落实隐患排查治理制度，未认真开展安全风险辨识。按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”之规定，铭奥公司制定的《施工组织设计》第四章第九条“安全检查及隐患整改措施”第（一）项“安全事故隐患控制措施”中“把好安全生产的‘七关’，即教育关、措施关、交底关、防护关、文明关、验收关、检查关”之规定。铭奥公司未认真落实安全检查及隐患整改措施，未对安全风险进行全面的辨识，未按照企业制定的安全生产“七关”落实教育关、交底关、检查关，未对作业工人李某荣身份信息进行核实检查，使用不具备安全作业技能和知识的工人。

2.苍溪县白桥镇龙门村村民委员会未认真落实安全监管责任，日常安全检查不深入，未及时发现事涉企业安全管理制度和操作规程不完善等问题。

3.白桥镇人民政府作为该工程项目建设责任主体和考核责任主体，未认真履行安全监管职责，安全检查过程中未及时发现铭奥公司安全生产主体责任落实不到位、安全管理制度和安全操作规程不完善等问题。

4.苍溪县水利局未认真履行行业监管责任，对事涉项目技术指导和监管不到位，安全督导检查力度不够。

（三）调查中发现的其他问题

白桥镇人民政府接到有关事故报告后，未按照突发事件信息报告相关规定及时向县级有关部门报告事故情况，存在事故迟报问题。

（四）事故性质

经调查认定，苍溪县白鹭湖粮油园区建设水毁修复项目“12·13”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对事故相关责任单位的处理建议

1.铭奥公司。作为事涉项目施工单位，安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员李某荣进行安全生产教育和培训，未保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，其对事故负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由苍溪县应急管理局处三十万元以上一百万元以下的罚款。

2.苍溪县白桥镇龙门村村民委员会对施工单位安全生产工作统一协调、管理不到位，未督促施工单位全面落实安全生产主体责任，对该起事故负管理责任。建议责成其向白桥镇人民政府作出深刻检查。

3.白桥镇人民政府履行安全监管责任不到位，建议责成其向苍溪县人民政府作出深刻检查。

4.苍溪县水利局履行行业监管责任不到位，建议责成其向苍溪县人民政府作出深刻检查。

（二）对事故相关责任人的处理建议

1.死者李某荣，安全意识淡薄，在工友及时提醒避让滑落的虚土情况下，仍未进行有效避让，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议免予追究责任。

2.庞某，铭奥公司主要负责人、施工员，全面负责事涉公司管理，未全面履行安全生产管理职责。一是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定铺砂浆作业相关的安全管理制度和操作规程。二是未组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未按照《施工组织设计》第四章第三条“安全教育及培训计划”，对进场作业工人李某荣开展教育培训。三是未组织实施本单位的生产安全事故应急救援预案。事故发生后，未按照企业制定的《安全应急预案》，对工人李某荣进行科学有效地急救。四是未及时报告生产安全事故。事故发生后，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定将事故情况及时报告县级安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（六）项、第（七）项之规定，对该起事故负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议苍溪县应急管理局处上一年年收入40%的罚款。

3.陈某奇，铭奥公司事涉工地施工班组长，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全管理不到位。一是生产经营单位未依照国家和省的规定对从业人员进行安全生产教育和培训，建立规范的从业人员培训教育档案，未经教育培训合格的人员不得上岗作业。陈某奇未对从业人员李某荣开展班组级安全教育培训。二是未认真对本单位的安全生产状况进行例行监督检查，未及时排查生产安全事故隐患，未严格落实施工单位制定的安全生产“七关”，对李某荣的身份信息未认真核实，对工人安全技能缺乏的事故隐患未进行及时整改。其行为违反了《四川省安全生产条例》第二十一条第三款、第五十八条第二款之规定，对该起事故负管理责任。建议由苍溪县应急管理局根据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。

（三）对相关公职人员处理建议

对于事故调查中发现白桥镇人民政府有关公职人员未按照有关规定及时向县级有关部门报告事故情况的问题线索移送县纪委监委，建议由县纪委监委进行调查处理。

五、事故防范及整改措施建议

（一）铭奥公司要切实履行企业安全生产主体责任，深刻汲取本次事故教训，举一反三。一是迅速健全完善本单位关于铺砂浆等作业环节的安全管理制度和安全操作规程，针对风险采取针对性的管控措施，严防风险防控不到位衍生事故隐患。要加大问题隐患的排查治理力度，建好隐患排查整治台账，落实整改责任人员和时限，严格实行隐患闭环清零管理。二是严格落实从业人员的安全教育培训。要制定完善本单位的安全生产教育培训计划，对进场作业工人足时开展“三级”安全教育和技术交底，要对培训工人进行考核，考核合格后方可上岗作业。要对作业工人开展经常性班前安全教育，抓实事故警示教育，切实提高从业人员的安全生产技能和意识。三是对进场人员的健康和技能进行严格检查。对进场工人进行全面摸底排查，对年龄偏大，身体条件或作业技能不达标的工人坚决予以清退。

（二）苍溪县白桥镇龙门村村民委员会要严格落实建设单位安全监管责任，进一步强化安全监管举措，加强对施工单位安全生产统一协调、管理，加大日常安全检查力度，采取更有力的监管举措，督促施工单位落实安全生产主体责任，严防类似事故再次发生。

（三）白桥镇人民政府要严格落实安全监管职责，举一反三，对全镇所有在建工程开展全覆盖的摸底排查，重点排查企业落实安全生产主体责任不到位、安全管理制度和操作规定不完善、安全教育培训走过场、安全生产投入不足等问题，及时发现和处理各类事故隐患和问题。

（四）苍溪县水利局要举一反三，以案为戒，加大水利系统在建工程的安全生产指导、督促力度，要开展本行业领域的事故警示教育，促使工程项目相关单位严格落实安全生产责任，用实“两书一函”安全监管机制，确保安全生产责任落到实处。

苍溪县白鹭湖粮油园区建设水毁修复项目

“12·13”一般其他伤害事故调查组

2022年2月10日