四川瑞蓉建材有限公司“12·19”一般物体打击事故调查报告

2021年12月19日14时45分左右，位于苍溪县古粱工业园的四川瑞蓉建材有限公司厂区建设工地发生一起一般物体打击事故，致1人死亡,直接经济损失约120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2021年12月23日，成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县应急局、县住建局、县总工会、县经信局（苍溪经开区管委会）有关负责同志为成员的四川瑞蓉建材有限公司“12·19”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组邀请县纪委监委、县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施和问题整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事涉项目概况

四川瑞蓉建材有限公司厂区建设项目位于苍溪县古粱工业园，项目主体完工后，四川瑞蓉建材有限公司法定代表人周某忠口头请鲜某荣安排几个人做厂区内的地磅警示桩安装、防护网安装、马道加工、铁板隔离墙安装等零星施工内容，鲜某荣召集了伏某全、杨某2人一起对上述内容进行施工作业。

（二）事涉单位基本情况

四川瑞蓉建材有限公司（以下简称瑞蓉公司），统一社会信用代码9151**********PH51，法定代表人周某忠，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2021-06-04，核准日期：2021-06-04，营业期限：2021-06-04至无固定期限，登记机关：苍溪县市场监督管理局，经营状态：存续（在营、开业、在册），行业：批发业，企业地址：四川省广元市苍溪县四川苍溪经济开发区古梁工业园(古梁社区三组)，经营范围：一般项目：建筑材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）事故相关人员基本情况

1.周某忠，男，四川双流人，瑞蓉公司法定代表人兼安全员。

2.鲜某荣，男，四川阆中人，瑞蓉公司临时雇佣工人。

3.伏某全，男，四川阆中人，鲜某荣临时召集的民工。

4.杨某，男，四川阆中人，鲜开荣临时召集的民工。

5.侯某，男，四川阆中人，瑞蓉公司员工。

（四）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡（伏某全，男，汉族，生于1970年2月，四川省阆中市文成镇青龙嘴村人，身份证号：5129**********6537，原居住地：四川省阆中市文成镇青龙嘴村）。本次事故造成直接经济损失为120万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

12月19日14时45分左右，根据周某忠安排，鲜某荣、伏某全、杨某进行铁板隔离墙安装作业，侯某驾驶装载机配合。侯某负责驾驶装载机将铁板挂吊起，伏某全、杨某负责安装，鲜某荣负责焊接。在4人协作完成最后一块小铁板的安装后，鲜某荣因事离开现场。随后，侯某驾驶装载机在取小铁板上的吊装钢丝绳的过程中，不慎触碰到与之相邻的大铁板，致使焊点松动，大铁板与相邻铁板出现缝隙。为将铁板隔离墙焊接密实，三人继续作业，侯某将小铁板吊起平放在地面后，要求伏某全将大铁板用钢丝绳捆绑吊起后再进行校正作业，伏某全拒绝了侯某的要求，并试图用钢棍撬动铁板以校正缝隙，在校正过程中，大铁板失去平衡倒下将伏某全压倒在平放在地面的小铁板上，致其死亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场工人侯某、杨某立即大声呼救，附近工人听到后赶到现场，拨打了120急救电话。在尝试抬起铁板失败后，侯某驾驶装载机将铁板抬起，余下现场工人使用两个钢砼将铁板支撑斜立，同时电话报告瑞蓉公司法定代表人周某忠。随后120急救人员赶到现场，宣告伏某全已死亡。周某忠赶到现场后向陵江镇政府、县经信局（苍溪经开区管委会）和县应急局报告了事故情况。

（三）事故善后处理情况

2021年12月26日，瑞蓉公司与死者家属达成赔偿协议，并签订了《赔偿协议书》，约定支付死者家属赔偿款120万元，遇难者由家属负责安葬。家属得到妥善安置和安抚，善后处置工作基本结束，未造成不良社会影响和不稳定因素。

三、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

工人伏某全安全意识淡薄，不听劝阻冒险作业，在未采取有效安全防护措施的情况下，使用钢棍撬动铁板，致使铁板失去平衡倒下将其压死。

（二）间接原因

1.四川瑞蓉建材有限公司未对临时用工开展岗前安全生产教育培训并考核合格，未建立安全生产教育和培训档案，对施工现场管理不到位，未及时发现并制止死者伏某全冒险作业的行为。

2.县经信局（苍溪经开区管委会）履行行业监管责任不到位，对四川瑞蓉建材有限公司临时用工方面存在问题隐患失察。

（三）事故性质

经调查认定，四川瑞蓉建材有限公司“12·19”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位的处理建议

（一）四川瑞蓉建材有限公司。作为建设单位和施工单位，对工人施工现场管理不到位，未对临时用工开展岗前安全生产教育培训，未建立安全生产教育和培训档案，对事故负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款，建议依法承担相应的赔偿责任并由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定依法给予行政处罚。

（二）县经信局（苍溪经开区管委会）。履行对四川瑞蓉建材有限公司行业监管职责不力，建议向县人民政府作出深刻检查。

五、事故防范及整改措施

四川瑞蓉建材有限公司要深刻汲取此次事故教训，举一反三，严格落实安全生产有关法律、法规、规章和国家、行业标准要求。依法开展从业人员的安全生产教育培训，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

县经信局（苍溪经开区管委会）要严格落实安全生产监管职责，对监管对象开展全覆盖警示教育，强化监督检查力度，督促监管对象依法开展对从业人员的安全生产教育培训，重点落实临时用工的安全生产教育培训,确保安全生产。

四川瑞蓉建材有限公司“12·19”

一般物体打击事故调查组

2022年2月17日