苍溪县2022年国省干线改造工程二标段“1·9”一般车辆伤害事故调查报告

2023年1月9日16时30分左右，苍溪县2022年国省干线改造工程二标段项目发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2023年1月12日，成立了由县应急局局长任组长，县公安局、县人社局、县交运局、县应急局、县总工会和岳东镇有关负责同志为成员的苍溪县2022年省干线改造工程二标段“1·9”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组邀请县纪委监委机关、县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施和问题整改建议。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年1月9日16时30分左右，苍溪县骐良建材有限公司压路机驾驶员张某某正在驾驶一辆轮胎式压路机在岳东镇岳平街西侧段进行压路作业。岳东镇居民罗某某从岳东中学街方向推行一辆轮椅从岳平街西侧向南行走。此时张某某驾驶的压路机位于罗某某北方，正在以倒车方式沿公路西侧向南进行压路作业，行驶到岳平街下段25号盛大药房外时，张某某驾驶的压路机不慎撞上罗某某，并将罗某某卷入压路机胶轮下方碾压致死。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，压路机驾驶员张某某立即拨打电话报告了班组长赵某。赵某接报后立即拨打了110和120，并报告施工现场负责人邱某某。邱某某随后报告了县交运局和岳东镇人民政府。120医护人员到达现场后，确认罗某某已经死亡。

经评估，本次事故应急处置得当，未造成次生事故及群体性事件。

（三）善后处理情况

2023年1月10日，四川宝鑫建设有限公司和死者家属经协商达成一致意见，签订赔偿协议并足额支付了全部赔偿款，死者由家属负责安葬，善后处置工作基本结束，未产生不良社会影响和不稳定因素。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡（罗某某，男，四川省苍溪县人，身份证号：510824********7471，家住苍溪县岳东镇禹文社区*组**号）。事故造成直接经济损失110万元。

二、事故调查基本情况

（一）相关单位基本情况

1.建设单位：苍溪县公路养护中心。该中心为县交运局管理的公益一类事业单位，正科级，核定事业编制101名，设主任1名（正科级）、副主任4名（副科级）、股级职数5名。法人代表：王建华，组织机构代码：12510724451302462J。主要职责包括：宣传贯彻执行有关公路养护工作的方针政策、法律法规；承担我县境内国道、部分省道、县乡道公路养护工作；协助编制、分解、下达列养路段养护计划；负责职责范围内的安全生产工作等。

2.施工总承包单位：四川宝鑫建设有限公司（以下简称“宝鑫公司”）；该工程施工总承包单位。统一社会信用代码：915100007316089178，法定代表人：黄永毅，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2001年9月10日，登记机关：金牛区市场监督管理局，注册地址：成都金牛高新技术产业园区兴科中路1号13栋1层1号。经营范围：市政公用工程、公路工程、房屋建筑工程、水利水电工程、输变电工程、桥梁工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程、地基基础工程、隧道工程等。该公司具有建筑工程施工总承包贰级、公路工程施工总承包贰级、公路路基工程专业承包贰级等资质。该公司取得安全生产许可证，证书编号：（川）JZ安许证字〔2005〕002140，许可内容：建筑施工，有效期至2023年4月16日。

3.分包单位：苍溪县骐良建材有限公司（以下简称“骐良公司”），该工程路面沥青摊铺施工承包单位。统一社会信用代码：915108240689793234，法定代表人：陶旭，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2013年5月29日，登记机关：苍溪县市场监督管理局，注册地址：苍溪县陵江镇古梁村（天然气工业园区），经营范围：道路货物运输（不含危险货物）；水路普通货物运输；建设工程施工；矿产资源（非煤矿山）开采。该公司具有预拌混凝土专业承包不分等级资质。该公司未取得安全生产许可证。

4.监理单位：四川星合工程咨询有限公司（以下简称“星合公司”），该工程监理单位。统一社会信用代码91510115790033156J，法定代表人：何骁，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2006年7月12日，登记机关：成都市温江区市场监督管理局，注册地址：成都市温江区万春镇万春村六组，经营范围：工程监理、工程造价、工程技术咨询；企业管理及咨询服务。该公司取得有监理资质，资质类型为公路工程，资质等级为乙级，有效期至2022年6月20日，项目开工时全国公路建设市场信用信息管理系统中资质信息定检结论为“定期检验审查中，原证书继续有效”。

（二）工程基本概况

1.工程名称：苍溪县2022年国省干线改造工程二标段（S411苍溪县东溪镇青龙场至歧坪镇盐井村改造工程）。

2.事发作业点：苍溪县岳东镇岳平街。

3.工程合同基本情况：2022年9月20日，苍溪县公路养护中心与宝鑫公司签订了《苍溪县2022年国省干线改造工程二标段（S411苍溪县东溪镇青龙场至歧坪镇盐井村改造工程）施工合同》。工程内容：本项目起点位于青龙场镇，沿线经过青茨村、岳东镇、歧坪镇、三江村，止于歧坪镇盐井村，全长28公里，按照二级公路技术标准建设，设计速度40公里/小时，路基宽8.5米，路面宽7米。主要建设内容为对路基路面病害进行整治、恢复和完善排水设施等。工程承包范围：工程量清单全部施工内容。合同工期：90日历天，自监理人发出的开工令中载明的开工日期起算。合同金额为￥53628463.00元。

4.工程分包基本情况：2022年9月26日，宝鑫公司与骐良公司签订了《沥青砼路面沥青施工合同》。工程内容：“本项目起点位于青龙场镇，沿线经过青茨村、岳东镇、歧坪镇、三江村，止于歧坪镇盐井村，全长约28公里，按照二级公路技术标准建设的路面沥青摊铺施工。包安全、环保等符合施工图纸和公路路面施工技术规范等相关规定的全部内容”。合同约定工期开工时间：2022年9月24日，竣工工期：2022年12月31日。工程造价暂估约为566万元。

三、现场勘验情况

死者罗某某位于岳东镇禹文社区岳平街34号盛大药房17店门口处，事故车辆SPR260-5道路施工胶轮压路机已停止在路边，周边已拉起警示带，压路机司机张某某已被县公安局民警控制。

四、行业监管部门及属地政府履职情况

（一）苍溪县公路养护中心。成立了2022年国省干线改造工程指挥部，下设六个工作小组，明确了班子成员和各股（室）工作职责，负责服务和管理S411大中修工程（涉事项目）的相关业务工作。2022年8月至事故发生时，累计组织召开安全生产会议3次（其中，工作推进会1次、安全警示教育会2次），组织开展安全检查，累计排查发现隐患4处，现场督促整改4处。

（二）苍溪县交通运输综合行政执法大队。2022年1月至事故发生时，累计召开交通在建工程安全生产会议3次，参加建设项目第一次工地例会和监理例会9次，通过微信等方式对交通建设项目发出安全预警信息、工作要求41次，对19个交通在建项目累计检查171次（其中，对涉事项目检查3次），出动626人/次，发出整改通知书33份，督促完成隐患整改327处，发出监督工作简报12期，对6家施工企业实施行政处罚10.8176万元。

（三）县交运局。印发《安全责任清单》《安全生产包保工作方案》《关于印发苍溪县交通运输系统贯彻落实国务院安委会安全生产十五条措施及省市县实施意见工作方案的通知》《关于进一步加强交通工程建设安全管理工作的紧急通知》等文件，完善安全监管责任体系。2022年9月至事故发生时，先后组织开展安全生产专项整治三年行动、安全生产大检查、交通建设领域安全生产专项整治等专项行动，累计召开涉及交通在建工程安全会议6次，通过微信等方式对交通建设项目发出安全生产预警信息、工作要求21次。2022年全年累计检查在建项目38次（其中，涉事项目4次），发出督办通知书15份，提醒敦促函8份。2023年以来，部署开展岁末年初安全生产重大隐患专项整治等专项行动，累计排查整改问题隐患133处，发出督办通知书14份。

（四）岳东镇人民政府。成立了S411大中修维稳工作领导小组，明确了相关机构、村（社区）的工作职责，主要职责是服务和管理涉事工程信访维稳、交通保畅、安全管理等相关业务工作。2022年9月至事故发生时，累计召开安全生产会议3次、安全警示教育会1次，安排部署涉事工程安全生产相关工作，并开展安全生产检查7次，巡查发现隐患10个，已督促整改8个，其余2个正在督促整改之中。

五、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1.压路机驾驶员张某某安全意识淡薄，在进行压路施工作业过程中未认真辨识作业环境安全风险，不慎撞倒压路机后方的正在行走的罗某某并将其碾压致死。

2.罗某某未充分认识到碾压区内存在的安全风险，进入正在进行压路作业的街道上推行轮椅且未仔细观察，被正在进行碾压作业的压路机撞倒后碾压致死。

（二）事故间接原因

1.企业层面

（1）骐良公司未按规定对压路机驾驶员张某某开展三级安全教育和安全技术交底；施工现场管理不到位，事发路段未按规定实行半封闭管理，未设置锥形桶、警示带等警示标识、设施，未落实监护人员进行现场监护，未取得安全生产许可证，擅自从事建筑施工活动。

（2）宝鑫公司违法分包涉事项目，明知骐良公司无公路路面施工资质，仍将路面施工违法分包给骐良公司。对分包单位安全生产统一、协调管理不到位，事发时，项目部成员均未到岗履职。

（3）星合公司监理不到位，对宝鑫公司违法分包行为失察，未发现涉事压路机未登记在项目部机械设备登记表中，对现场施工人员未落实三级安全教育和技术交底等问题失察，事故当天发现事发路段现场管理不到位的情形未及时纠正。

2.县级部门层面

（1）苍溪县公路养护中心对涉事项目安全生产管理不到位，未对相关企业安全生产情况进行有效监管，对骐良公司安全生产情况未进行有效管理，未检查发现企业现场安全管理不到位、施工资质不齐、作业人员教育培训不到位等问题；在安全监督检查过程中，对问题隐患排查不深不实，2022年8月至事故发生时，仅排查整改问题隐患4处，存在履职不到位的问题。

（2）苍溪县交通运输综合行政执法大队履行行业安全生产监管职责不力，安全生产执法检查不深不细，未及时发现并查处涉事企业未取得安全生产许可证、从业人员安全教育培训不到位等明显问题隐患，安全执法检查流于形式。

3.乡镇党委、政府层面

岳东镇党委、政府落实属地安全生产管理职责不到位，涉事项目进入场镇范围施工时，未及时开展安全生产监督检查，未督促施工单位按照相关规定落实施工现场安全管控措施。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）建议移送司法机关调查涉嫌刑事责任人员

张某某，在驾驶压路机倒车作业的过程中未认真辨识安全风险，对事故负有主要责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》之规定，建议移交司法机关处理。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.骐良公司，作为分包单位，未取得安全生产许可证擅自从事建筑施工活动，未按要求对压路机司机张某某进行上岗前三级安全教育和安全技术交底，现场管理不到位，未采取措施及时发现并消除压路作业中存在的事故隐患，其行为违反了《安全生产许可证条例》第二条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要责任，建议由县应急局依法给予行政处罚。

2.宝鑫公司，作为施工总承包单位，违法分包事发工程给不具备公路路面施工资质的骐良公司，其行为违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条第三款的规定，建议由县交运局依法进行处理，并将处理结果报县应急局；宝鑫公司未严格履行安全生产管理职责，对分包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故发生负有责任，建议由县应急局依法给予行政处罚。

3.星合公司，作为监理单位，履行监理职责不到位，对施工单位违法分包、三级安全教育和安全技术交底不落实等问题失管失察，对事故发生负有责任，建议由县交运局依据相关规定予以处理，处理结果报县应急局。

4.陶某，作为骐良公司主要负责人，未严格履行主要负责人职责，未按要求实施本单位安全生产教育培训，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项的规定，建议由县应急局依法给予行政处罚。

5.梁某某，作为星合公司项目总监，未严格履行监理职责，对涉事项目存在的问题失察，未及时纠正施工现场存在的问题，对事故发生负有责任，建议由县交运局依据相关规定予以处理，处理结果报县应急局。

6.王某某，作为宝鑫公司项目经理，未严格履行项目管理职责，事发时，项目部成员均不在岗，未督促分包单位落实压路作业半封闭管理，未认真检查分包单位安全生产工作，及时消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故负有责任，建议由县应急局依法给予行政处罚。

7.邱某某，作为骐良公司现场负责人，未按规定落实三级安全教育和技术交底，履行现场管理职责不到位，事发时脱岗，对事故发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由县应急局依法给予行政处罚。

8.于某某，作为星合公司项目专监，未严格履行监理职责，对涉事项目存在的问题失察，对事故负有责任，建议由县交运局依据相关规定予以处理，处理结果报县应急局。

（三）其他处理建议

1.苍溪县公路养护中心履行安全监管职责不到位，对施工单位安全生产统一协调、管理不到位，安全生产检查流于形式，对企业安全生产条件未进行认真核实、管理。建议责成其向县交运局作出深刻书面检查。

2.苍溪县交通运输综合行政执法大队履行安全监管职责不到位，安全执法检查不深入不仔细，未及时发现涉事企业未取得安全生产许可证、从业人员安全教育培训不到位等问题。建议责成其向县委、县政府作出深刻书面检查。

3.县交运局履行行业安全监管职责不力，未认真督促建设单位对施工单位进行安全生产统一协调、管理，未发现骐良公司安全生产方面存在的突出问题。建议责成其向县委、县政府作出深刻书面检查。

4.岳东镇党委、政府履行属地安全监管职责不力，未认真深入开展安全检查，未及时发现骐良公司安全生产方面存在的突出问题。建议责成其向县委、县政府作出深刻书面检查。

5.根据《苍溪县贯彻落实国省市安全生产十五条措施的实施意见》（苍安委〔2022〕21号）要求，对于在事故调查过程中发现的苍溪县公路养护中心、苍溪县交通运输综合行政执法大队和岳东镇人民政府相关公职人员履职方面的问题线索及相关材料移交县纪委监委，对相关人员处理意见，由县纪委监委提出。

七、事故防范及整改措施

（一）苍溪县公路养护中心要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行建设单位安全生产职责，加强对施工发包单位、分包单位的统一协调、管理，扎实开展经常性安全检查，对施工单位的安全生产情况要全面排查，对发现的突出问题要督促企业迅速整改到位，要在确保安全施工的前提下推动工程建设，坚决防止类似事故再次发生。

（二）宝鑫公司要深刻吸取事故教训，禁止将工程分包给不具备资质的单位，建立健全项目安全生产责任制，落实各项安全管理制度，现场管理人员要到位，认真履行职责，加强管理，督促分包单位加强施工作业人员的安全培训教育和技术交底，严格按照施工方案组织施工。

（三）骐良公司要深刻吸取事故教训，进一步健全完善本公司的安全管理制度，建立健全安全生产责任制，加强施工现场安全管理，认真做好施工作业人员的安全教育培训和技术交底工作，按照相关法律法规和标准规范、《施工方案》要求组织施工，全面排查整治事故隐患，确保施工过程安全。

（四）星合公司要按照法律、法规和工程建设强制性标准，加强对工程项目施工阶段的安全监理，在实施监理过程中，严格审查施工单位相关资料，发现存在安全事故隐患的，应当及时督促施工单位整改到位。

（五）苍溪县交通运输综合行政执法大队要严格履行安全监管职责，强化预防性执法检查，严厉查处安全生产各类违法违规行为，督促企业严格落实安全生产主体责任。

（六）县交运局要切实履行行业监管职责，结合安全生产各类专项整治行动要求，强化交通领域建设项目安全生产的日常管理，加大事故的警示教育和安全生产督导检查，深入施工现场，督促施工单位严格落实安全生产主体责任，及时消除各类事故隐患。要督促监理单位严格落实安全管理责任，履行监理职责，坚决杜绝此类事故的发生。

（七）岳东镇党委、政府要认真吸取事故教训，落实安全生产属地管理职责，结合工作实际，加强对辖区内重点行业企业，特别是建设工程领域安全生产状况的监督检查，督促企业进一步履行安全生产主体责任，加强隐患排查治理，不断提升本辖区安全生产水平。