苍溪县医疗保障局“五个坚持”持续发力，赋能医疗保障工作提质增效

为深入学习贯彻党的二十大精神和国家、省、市医保工作会议精神，苍溪县医疗保障局牢固树立“以人民健康为中心”的工作理念，躬身践行“健康医靠·幸福保障”的价值追求，以“五个坚持”持续发力，赋能医疗保障工作提质增效。

坚持“两全”，优化筹资运行机制。一是全民参保。参加基本医疗保险是筹集医保基金的先决条件，只有参保，基金才有来源，也才能享受相应的医保待遇；二是全民享有。立足“不掉一人”精准推进全民医保。与税务、财政、人社、教科、民政、残联以及乡村振兴等部门建立医疗保障工作协调联动机制，统筹推进城镇职工和城乡居民参保。分类完善参保台账，确保特殊群体100%参保。依法推进在外务工人员、灵活就业人员、新业态组织人员精准参保扩面，确保应保尽保。优化参保缴费服务，拓宽缴费便民渠道，加强人员信息比对，巩固提升参保覆盖率。常态化医保政策宣传，增强广大群众参保的自觉行动。

坚持“两力”，完善待遇保障机制。按照国家医疗保障局提出的理念，一是尽力而为，为老百姓健康做出保障；二是量力而行，不能大包大揽，出现医保基金应该保障的没保障到位。坚持这个原则，不断地优化医疗保障制度，使之更加科学、更加公平、更可持续。中国式现代化是全体人民共同富裕的现代化，中国人口规模巨大的现代化，因此，要尽力而为，量力而行。强化现有医疗保障政策的落实落地，完善目前职工门诊共济保障机制，及时地研究解决改革中出现的新情况、新问题，有效地落实基本医疗、大病保险、医疗救助等多层次医疗保障制度。

坚持“两管”，持续改善医保生态。一是基金运行的常态化管理。切实管好用好医保基金，持续改善医保生态，加强基金的常态化分析，充分运用信息化手段，构建数字医保、智慧医保，研究运行中存在的问题，强化风险预警和风险管控，将医保的制度优势转化为治理效能，立足“不乱一分”规范医保基金运行。出台《定点医疗机构考核办法》，建立健全约束激励机制，加强医保协议履约管理。深化DRG支付方式改革，落实精神病按床日付费政策，引导医疗机构合理诊疗，规范医疗服务行为，充分发挥医保基金使用质效。严格基金财务管理，按规定开展预付、结算等工作。坚持综合与专项相结合开展基金运行分析评估，强化控费增效，有效防范基金系统性风险。二是基金监督的全覆盖管理。压紧压实基金监管责任，包括引入社会力量，共建共治，共治共享的治理格局，严查欺诈骗保行为，为切实巩固不敢骗的高压态势，织密不能骗的制度笼子，健全不想骗的长效机制，立足“不落一家”全覆盖基金监管。坚持惩处、教育、制度并重，一体构建不敢骗、不想骗、不能骗的医保“大监管”格局。健全完善日常巡查、专项检查、专家审查、大数据筛查、举报核查等多层面、全覆盖检查机制，综合运用纪检监察、行政、协议、司法等手段，严格查处违规违法行为。开展特殊疾病门诊认定和谈判药品使用审批专项稽核稽查，有效遏制特殊门诊和高值药品支出不合理增长势头。开展DRG病案评审试点，探索精准监管方式。适时邀请第三方参与监管，提升监管的专业性。从严警示教育，坚持查处一起、曝光一起。

坚持“两改”，协同推进三医治理。一是深化DRG支付改革，促进医疗机构强化内部管理，控费增效；二是深化药品耗材集采的医疗服务价格改革，挤压药品耗材的高价水分，有效降低群众的就医用药负担，使之就医行为更加理性、有序，行医行为更加高效，促进医药、医疗、医保协同发展，形成命运共同体，增强“三医”集成效应。

坚持“两服”，提高医保服务水平。一是面向参保群众的医保经办服务。持续推进医保标准化规范化建设，完善医保服务体系，着力推进医保一体化，一卡通、一次办等方面着力。在服务方面要进一步精准化、精细化，精心化，为参保群众提供更加便捷、高效、温馨的医保服务，首先是提档升级医保服务标准，实现经办事项全域同标县乡同质。打造县级医保服务示范窗口，推进基层医保服务“六统一”，开办1至2期经办人员业务培训班，加强政策、业务和服务礼仪培训，提升服务能力和服务质量。开展医保“服务标兵”评选，树立标杆，引领示范。其次是拓展完善医保服务体系，推动形成“15分钟医保服务圈”。进一步规范完善31个乡镇医保服务站建设，实现基本医保服务“乡可办”。加强村（社区）医保服务业务培训，发挥服务功能，基本实现高频医保事项“村能办”。健全48家医疗机构和23个商险网点医保服务点，实现群众就医保险“同步办”。宣传推广国家、省级医保服务平台APP，实现医保服务“掌中办”。通过服务体系拓展完善，全县基本形成“15分钟医保服务圈”，医保事项实现“家门办”“就近办”“快捷办”。二是深化医药管理服务。加强两定机构的管理和业务指导，促进医保基金的合理使用、医疗机构的健康发展。推进医疗保障现代化，改进医药服务工作，推动“三医”协同治理联动发展。开展医疗机构医保管理规范化建设，拓展医保管理深度，充分发挥医保在医疗机构内部管理中的基础性引领作用。深化DRG支付改革，加强医疗机构DRG运行分析，着眼病组病种，引导医疗机构改进内部管理，强化成本控制，提升基金使用质效。持续深化医药耗材带量集采和国家谈判的高值药品、单行支付管理药品等措施落地，促进医疗服务能力提升，减轻群众医疗负担。