苍溪县桥溪乡小学校“5·30”一般高处坠落事故调查报告

 2023年5月30日上午6:54分，苍溪县桥溪乡小学校（以下简称桥溪小学）发生一起一般高处坠落事故，造成2人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2023年5月31日，成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县人社局、县应急局、县住建局、县总工会和桥溪乡人民政府有关负责同志为成员的苍溪县桥溪乡小学校“5·30”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组邀请县纪委监委、县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施和问题整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。2023年5月30日6时30分许，肖某荣、白某贵、辜某全到达桥溪小学学生宿舍楼，准备进行宿舍外墙喷涂作业，三人将喷漆罐、漆桶、胶桶从学生宿舍内推到吊篮下后，肖某荣和白某贵上到学生宿舍楼顶，从楼顶下到了吊篮上，吊篮距离地面高度约8米，肖某荣将拉喷漆罐用的滑轮组安装在宿舍楼顶用于悬挂吊篮的第三根圆木上，然后辜某全和白某贵准备通过滑轮组把喷漆罐吊运至吊篮上。6时54分，辜某全开始在地面用力拉穿过滑轮组与喷漆罐相连的绳子的一端，白某贵站在吊篮上也用力向上提升喷漆罐，二人用力提升约5秒，吊篮突然垮塌，肖某荣与白某贵二人从吊篮上坠落至地面。

（二）事故应急救援情况。事故发生后，辜某全立即拨打120急救电话，桥溪小学校长边某吉迅速赶到现场，查看肖某荣和白某贵2人伤势，发现肖某荣状态稍好，但嘴里有血，为避免造成窒息，和辜某全一起把肖某荣的上半身扶起来靠在辜某全身上，并打电话给其朋友邓某钦让帮忙联系东溪卫生院的救护车。7点26分左右救护车到达现场，将二人就近送到了旺苍中医医院，由桥溪小学工会主席康某军陪同前往。8时许，经旺苍中医医院确认二人死亡。

经评估，本次事故应急处置得当，未造成次生事故及群体性事件。

（三）事故善后处理情况。5月30日事故发生后，副县长翟广生第一时间带领县应急、教科、公安等部门赶赴事故现场开展善后处置工作。5月31日，副县长陆洪辉带领县教科、公安、应急、政法委、群工等部门赶赴桥溪乡，组建工作组进行善后处置，6月2日善后处置已结束，未产生不良社会影响和不稳定因素。

二、基本情况

（一）事涉项目概况

2023年4月13日，桥溪小学召开校园风貌打造一事一议会议，决定实施校园风貌打造项目，对教师宿舍、教学楼、学生宿舍、学生食堂的正面外墙共计1120㎡进行真石漆喷涂，项目预算8.96万元。4月18日，桥溪小学与肖某勇（实为肖某荣，肖某勇系其曾用名）签订桥溪小学校园风貌打造项目合同，双方约定工程内容为桥溪小学校园风貌打造，价格为80元/平方米，总价以据实结算为准。承包方式和承包范围：本工程以包工包料、包质量、包工期、包风险、包设计（设计方案以甲方认可为准）的形式由乙方承包，乙方必须按照甲方确定的设计方案，承包整个风貌打造。约定工期为：乙方于2023年4月18日进场，到2023年5月18日止。5月15日，肖某荣正式进场施工，截止5月30日事故发生当天，已完成教师宿舍楼正面外墙真石漆喷涂，学生宿舍楼正面外墙已部分完成喷涂。

（二）事故现场勘验情况

事故地点位于桥溪小学学生宿舍楼，该宿舍楼为三层混凝土现浇框架结构，占地面积约200平方米。在宿舍楼外墙悬挂一垮塌的临时施工吊篮和一根长约4米的圆木，圆木上方的楼顶避雷带被破坏断裂，地面有1个橙色喷漆罐，重约50kg，罐体系有1根白色的拉绳，拉绳上有1个红色的滑轮组，地面有两处人员坠落点，坠落点用沙土覆盖，存在明显血迹。在宿舍楼顶有3根长约4米的圆木，圆木靠墙倾斜放置，倾斜角度约30度，头端穿过楼顶的避雷带，距离端头30公分处绑有手动吊葫芦，手动吊葫芦连接三角形铁架，在铁架底部铺设木板，在三角铁架外边沿设置竹制栏杆，形成临时简易吊篮；圆木的尾端采用沙袋捆压的方式进行固定，从左至右的第一根圆木尾端捆有2个沙袋，第二根圆木（已倾覆至宿舍外墙）设置地点处有1个沙袋无绳索，第三根圆木尾端由两个捆在一起的沙袋分别置于圆木两侧，第四根圆木尾端上方有两个沙袋和绳索但未实质捆扎。

（三）事涉单位基本情况

项目发包单位：苍溪县桥溪乡小学校，统一社会信用代码为125107244513029645，校长边某吉，位于苍溪县桥溪乡，学校有教职工29人，在校学生190人，举办单位：苍溪县教育和科学技术局。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成2人死亡（1.肖某荣，男，四川省苍溪县高坡镇人，51岁，系施工承揽人，身份证号：510824********6779。2.白某贵，男，四川省苍溪县东溪镇人，63岁，系肖某荣聘请的民工，身份证号：510824********7230）。事故造成直接经济损失为105万元。

（五）属地乡镇和行业部门安全监管履职情况

1.桥溪乡党委、政府。2023年1-5月，乡党委召开2次、政府召开5次会议专题研究部署安全生产工作，制定《桥溪乡2023年度领导干部安全生产工作和责任清单》，1-5月，桥溪乡共开展安全检查41家次，发现隐患10条，4月以来检查桥溪小学3次，最近一次为5月24日，桥溪乡乡长杨某中、应急办干部何某泽到桥溪小学开展消防安全、建房作业安全、食品安全检查，发现工人作业时未挂安全绳、未戴安全帽，要求学校和施工方做好安全措施，并安排应急办督促整改现场隐患。3月10日，县安委会印发《全县校园安全专项整治实施方案》，文件明确开展校园建（构）筑物安全专项行动，该文件经乡党委书记段某兰、乡长杨某中、武装部长兼副乡长向某玢3人层层签批后，最后签批内容为“请何某泽收集资料”，未实质开展校园安全专项整治工作。5月16日，县安办转发市安办《关于印发高处作业安全生产专项督查工作方案的通知》的通知（苍安办〔2023〕15号），要求各乡镇和县级有关部门从即日起至5月20日，将每日自查自改情况上传至苍溪县应急管理综合信息平台，该文件经段某兰、杨某中、向某玢三人签批后，因何某泽外出培训，直至该项工作结束，文件仍留存在向某玢处，未落实该项工作。5月22日，桥溪乡印发的《桥溪乡重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》，未严格落实市、县安委会的关于该项行动工作部署，将其中“校园安全领域”专项行动相关内容漏项。

2.县教科局。2023年1-5月，召开党组会1次、局务会4次研究部署安全生产工作，其中3月16日召开校园安全研判联席会议，5月9日召开学校安全专项整治工作推进会。3月3日，召开学校项目建设工作会议专题学习《四川省财政厅关于开展政府采购意向公开工作的通知》和《集中采购目录以外及分散采购限额标准以下项目施行简易程序实施意见》，要求学校建设项目所有报批环节必须先报送当地教育督导站审核。2月以来，县教科局先后部署全县校园安全“集中整治月”、全县学校安全“迎大运·保安全”集中整治、苍溪县教育系统重大事故隐患专项排查整治2023行动等专项行动，县教科局分别于2月、3月对桥溪小学开展开学安全、全国“两会”期间安全检查，东溪教育督导站于4月、5月对桥溪小学检查3次，最近一次为5月10日。4月、5月，组织对全县教育领域在建项目进行高处作业专项排查，印发工作通报2期。2023年3月16日，县安委会印发《全县校园安全专项整治实施方案》，县教科局于5月15日党组会审定任务清单，全县校园安全专项整治工作责任清单中校园建（构）筑物安全（整治内容包含“加强对校园在建工程的管理，明确建设方、施工方和监理方各自的工程建设安全职责”），责任领导为赵某荣，责任股室为项目股，该项工作至今未在教育系统进行实质部署和落实。2023年5月16日，县安办转发市安办《关于印发高处作业安全生产专项督查工作方案的通知》（苍安办函〔2023〕15号），经局长邓某、总督学赵某荣签批，要求项目股转发并组织开展相关安全检查，但项目股仅在教科系统重点项目管理群中转发了该文件，提出工作要求，未在整个教育系统进行部署和排查。

三、事故发生原因和事故性质认定

（一）事故原因

1.直接原因。事故坠落地点作业面上用于悬挂吊篮的圆木尾端压置的沙袋未采用绳索做有效的固定，辜某全、白某贵在提升喷漆罐的过程中产生的拉力以及吊篮上站立的肖某荣、白某贵二人的重力，远远超出了用于固定圆木尾端沙袋的重力，导致圆木从楼顶倾覆至墙外致使吊篮垮塌，造成二人坠落至地面死亡。

2.间接原因。一是施工承揽人肖某荣作为施工组织者，仅凭经验使用自行搭设的简易吊篮进行高处外墙喷涂作业，且在施工前未认真检查吊篮的安全可靠性，盲目组织施工。二是肖某荣和白某贵安全意识极为淡薄，进行高处作业既未佩戴安全帽也未挂安全绳，二人坠落至地面后均为头部受创，未正确佩戴劳动防护用品让二人失去最后的生命安全保障。三是桥溪乡和县教科局对桥溪小学违规实施项目安全管理不到位，未采取措施及时制止桥溪小学不安全施工行为。

（二）事故性质

经事故调查组认定，苍溪县桥溪乡小学校“5·30”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、调查发现的主要问题

（一）桥溪小学。一是未按照《集中采购目录以外及分散采购限额标准以下项目施行简易程序实施意见》和“三重一大”议事决策机制要求，经公开程序确定校园风貌打造项目施工方。二是将校园风貌打造项目发包给无任何施工资质的个人实施。三是校园风貌打造项目未按照县教科局学校项目建设工作会议要求，向县教科局和东溪教育督导站报备。四是学校相关领导项目管理和安全管理能力欠缺，未发现和督促整改施工吊篮不符合相关标准规定、人员违章作业等事故隐患。

（二）桥溪乡人民政府。一是落实上级安排部署不力，对市、县安排部署的高处作业专项整治、重大事故隐患专项排查整治等行动重视程度不够，文件经层层签批，工作浮于表面，未将上级安排的工作落到实处。二是履行校园安全监管职责不力，未按照县安委会安排部署的全县校园安全专项整治方案抓好工作任务落实；制定的《桥溪乡重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》无“校园安全领域”专项整治行动相关内容，造成校园安全监管存在漏洞。三是安全检查流于形式，安全监督检查走过场，检查不深入不细致。5月24日，乡长杨某中带队在检查桥溪小学校园风貌打造项目时，对发现的作业人员违章操作等事故隐患，虽安排应急办督促整改，但未跟踪督促整改到位，致使工人违章操作隐患始终存在。

（三）县教科局。一是在召开局党组会和行政例会时，均未按照《苍溪县学校安全工作“党政同责、一岗双责、失职追责”暂行办法》有关规定，对安全生产工作进行安排部署。今年，1-5月局党组、行政分别仅召开1次和4次会议研究部署安全生产工作，未按照要求每月召开1次。二是未按照市、县工作要求，抓好高处作业专项督查、重大事故隐患排查整治等工作落实。三是对学校安全风险研判和管控不足，未对学生坠楼、溺亡等事故隐患进行全面排查和分析研究并制定有针对性的防控措施。四是未有效督促责任股室履行建筑施工安全指导、监督、检查职责，未督促教育督导站落实片区安全管理职责。五是建设项目安全管理存在漏洞，未建立健全项目实施相关管理制度，小微项目的日常监管存在盲区。

五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

肖某荣，作为桥溪小学校园风貌打造项目的实施者，未落实可靠的安全措施、未配备必要的劳动防护用品，对事故负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究刑事责任。

（二）建议免于追究责任的人员

白某贵，在桥溪小学校园风貌打造项目施工过程中，忽视自身安全，冒险作业，未佩戴劳动防护用品，对事故负有重要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（三）建议给予党纪政务处分和组织处理的人员

事故调查组已将事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员在履职方面的问题线索及相关材料，移交县纪委监委，处理意见由县纪委监委提出。

（四）其他问责建议

1.桥溪小学。违规发包项目，对项目建设管理严重不到位，建议责成向县教科局作出深刻检查。

2.桥溪乡党委政府。履行安全生产属地监管职责不力，安全生产工作作风漂浮、安全检查不实不细，建议责成向县委县政府作出深刻检查。

3.县教科局。履行校园安全监管工作不力，安全风险分析研判流于形式，项目安全监管脱管失控，建议责成向县委县政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）严格落实属地管理责任。桥溪乡要认真学习习近平总书记关于安全生产工作的重要论述，严格落实上级有关安全生产决策部署，严密安全生产责任体系，主要领导要加强对分管领导安全生产工作履职情况监督检查，彻底解决安全生产不落实的问题，切实做到守土有责、守土尽责。

（二）严格落实行业管理责任。县教科局要加强党组对安全生产工作的领导，进一步强化校园安全整治力度，认真梳理校园安全管理存在的高风险点和薄弱环节，及时建立健全相关安全管理制度，堵塞安全管理漏洞，要加强对学校安全法律法规和安全常识宣传教育，尤其是抓住校（园）长这一关键，组织开展安全知识能力测试，确保其具备基本的安全知识和能力。

（三）举一反三，防止类似事故发生。各乡镇、县级有关部门要深刻吸取此次事故教训，认真学习事故调查报告，对照自查，举一反三，深入剖析本单位存在的安全生产问题和短板，制定整改方案，落实整改措施，及时整改到位，以“抓铁有痕、踏石留印”的工作作风扎实抓好安全生产各项工作。

苍溪县桥溪乡小学校“5·30”一般高处坠落事故调查组

2023年8月7日