苍溪温氏畜牧有限公司12万头仔猪繁育场建设项目“3·31”一般高处坠落事故调查报告

2019年3月31日17时40分左右，仪陇县天泽建筑劳务有限公司（以下简称“天泽建筑”）承建的苍溪温氏畜牧有限公司12万头仔猪繁育场项目钢结构安装工程建设工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约92万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县安监局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2017〕26号）要求，县应急管理局于2019年4月2日牵头成立苍溪温氏畜牧有限公司12万头仔猪繁育场建设项目“3·31”一般高处坠落事故调查组，县应急管理局局长张开东任组长，县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县农业农村局、县住建局、县卫生健康局、县人社局、县总工会、歧坪镇政府等单位派人参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年3月31日17点40分左右，工人马宗勇在苍溪温氏畜牧有限公司12万头仔猪繁育场（以下简称：歧坪猪场）3线配怀舍从事山墙板钉钉作业，作业站立面距离地面相对高度5米，山墙板作业位置未搭设脚手架、平台、梯子、防护围栏、挡脚板、安全带和安全网、警戒线等安全防护设施。为了到达作业位置，马宗勇用自制木梯爬上钢结构屋架，并沿屋架钢梁移动。在移动过程中，马宗勇没有按照“安全带要挂在上方牢固可靠处，高度不低于腰部”的使用要求正确使用安全带，从钢结构横梁坠落至地面致颅脑损伤，同班组工人发现后，将其紧急送往苍溪县歧坪镇中心卫生院抢救。3月31日17时55分左右，马宗勇经抢救无效死亡。

（二）事故现场勘验情况

4月1日上午11时，县应急管理局组织对事故现场进行了勘验，歧坪镇等单位相关人员应邀参加。事故发生地位于歧坪猪场3线配怀舍。该配怀舍长96.7米，宽45.7米，呈东西方向，为钢结构建筑。事故中死者坠落点位于配怀舍西端，距地面高度约5米。在作业点下方地面上有一面积约0.06m×0.04m的血迹，血迹距离西墙1.09米，在血迹西北方向掉落一顶红色安全帽，帽箍向上，安全帽下颚带呈扣系状态，安全帽无吸汗带，安全帽距离西墙0.35米，血迹与安全帽相距1.32米，坠落点东北方向竖向放置一支氩气瓶，气瓶无橡胶垫圈、无安全帽及固定支架。

（三）事故应急处置情况

坠落事故发生后，班组长李大昌立即向天泽建筑主要负责人蒲泽友电话报告事故情况，并会同工人赵小兵、李家玉将马宗勇抬上车送往苍溪县歧坪镇中心卫生院。蒲泽友接报后，立即向歧坪镇政府和秉诚建筑公司吴明海、张天学进行了报告，歧坪镇政府接报后，立即报告苍溪县应急管理局，同时歧坪镇政府主要领导和分管领导接报后赶赴现场组织疏导善后。

经评估，本次事故应急处置得当，未造成次生事故及群体性事件。

（四）事故善后处理情况

在县农业农村局、歧坪镇人民政府组织下，4月2日，蒲泽友与死者家属达成死亡赔偿协议，并于4月2日将赔偿款足额支付，死者由家属负责安葬。善后处置工作基本结束，未产生不良社会影响和不稳定因素。

二、基本情况

（一）事故相关单位情况

1．建设单位：苍溪温氏畜牧有限公司，法定代表人：黄木森，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2016年01月11日，营业期限：2016年01月11日至长期，统一社会信用代码：91510824MA6251PA0K  ，纳税人识别号：91510824MA6251PA0K，注册号：510824000043942，组织机构代码：MA6251PA-0，登记机关：苍溪县食品药品和工商质监局，企业地址：苍溪县陵江镇肖家坝大道215号，经营范围：生猪养殖、销售;饲料生产、销售。

2．总承包施工单位：云浮市秉诚建筑安装工程有限公司，法定代表人：陈亮，注册资本：30000万元人民币，实缴资本：600万元人民币，企业成立日期：2013年04月01日，统一社会信用代码：91445321066677655A  ，纳税人识别号：91445321066677655A，注册号：445321000015127，组织机构代码：06667765-5，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），所属行业：建筑业，核准日期：2016年11月18日 ，登记机关：广东省云浮市新兴县工商行政管理局，营业期限：2013年04月01日至长期。企业地址：新兴县新城镇新成工业园B1-05-02号地(一号厂房)101房，经营范围：建筑安装工程;生产、销售:商品混凝土、五金、建筑工程用机械。

3.生产区及生产配套钢结构安装分包单位：仪陇县天泽建筑劳务有限公司，法定代表人：蒲泽友，企业注册资本200万元人民币，成立日期：2016年08月24日，统一社会信用代码：91511324MA629B5K4W ，纳税人识别号：91511324MA629B5K4W，注册号：511324000045902，组织机构代码：MA629B5K-4，公司类型  ：有限责任公司(自然人投资或控股)，所属行业：建筑业，核准日期：2016年08月24日，登记机关：仪陇县市场监督管理局，营业期限：2016年08月24日至长期，企业地址：仪陇县新政镇嘉陵西路39号，经营范围：施工劳务;建筑设备租赁;销售:建筑工程机械、建材。

（二）受害人基本情况

马宗勇，男，汉族，住址：四川省盐亭县玉龙镇双马村8组，公民身份号码：51072319********33。马宗勇于2019年2月16日进入工地，进场时接受了天泽建筑组织的“三级安全教育”和技术交底。

（三）事涉项目概况

歧坪镇猪场项目建设位于苍溪县歧坪镇爱国村、红光村、楼坪村交界处。项目建设占地面积157亩，新建种猪隔离舍、配怀舍、分娩舍、保育舍、办公生产、员工宿舍等配套设施总建筑面积55000平方米，计划用地328亩，总投资8960万元。

建设单位：苍溪温氏畜牧有限公司；总承包施工单位：云浮市秉诚建筑安装工程有限公司；设计单位：云浮市秉诚建筑安装工程有限公司；生产区及生产配套钢结构安装分包单位：仪陇县天泽建筑劳务有限公司；监理单位：无。

项目于2017年7月4日取得《设施农业用地备案表》（苍府土设农〔2017〕第0024号），2017年05月05日取得《使用林地审核同意书》（川林地审字〔2017〕D200号），2017年05月26日取得《四川省林木采伐许可证》（苍林园采字〔2017〕0526015号），2016年3月9日取得《企业投资项目备案通知书》（备案号：川投资备[51082416030901]0018号），取得《苍溪温氏有限公司40万头优质生猪一体化项目种猪场用地选址意见书》。

根据《土地利用现状分类》(GB/T 21010-2017)，歧坪猪场项目用地属“直接用于经营性畜禽养殖生产设施及附属设施用地”的设施农用地。根据《国土资源部、农业部关于进一步支持设施农业健康发展的通知》（国土资发〔2014〕127号）“生产设施、附属设施和配套设施用地直接用于或者服务于农业生产，其性质属于农用地，按农用地管理，不需办理农用地转用审批手续”，《关于完善设施农用地管理有关问题的通知》(国土资发〔2010〕155号)“兴建农业设施占用农用地的，不需办理农用地转用审批手续，其中，不计入耕地减少考核”，歧坪镇猪场施工建设无需向规划部门申请颁发建设用地规划许可证，也不用办理建设工程规划许可证。根据《中华人民共和国畜牧法》及《国土资源部、农业部关于促进规模化畜禽养殖有关用地政策的通知》（国土资发〔2007〕220号）规定“畜禽养殖用地，实行分类管理，畜禽舍等生产设施及绿化隔离带用地，按照农用地管理，无需办理建设工程施工许可证”。

（四）工程项目管理情况

仪陇县天泽建筑劳务有限公司承包的生产区及生产配套钢结构安装工程施工未成立项目部。经由蒲泽友、李大昌、申显平三人口头约定，由蒲泽友全面负责钢结构承包工程安全、质量、进度等工作，李大昌为项目经理，负责项目资料、工程进度、安全质量工作，申显平为安全管理员，负责施工现场的安全和应急处置工作。

（五）安全保险情况

2019年02月15日，仪陇县天泽建筑劳务有限公司为歧坪猪场生产区及生产配套钢结构安装工程购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险人：中国人民财产保险股份有限公司南充市分公司，保单号：PECJ201951********0074，保障项目为意外伤害身故、残疾，合计缴纳保险费人民币4500.00元，每人保险金额人民币300,000元，保险结束时间：2019年08月15日，保险期限180天。

三、事故原因、事故性质及责任认定

（一）事故原因

事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。

1.直接原因

死者马宗勇安全意识不强，不能正确辨识作业环境的安全风险并采取有效的防范措施。在钢结构横梁上作业移动过程中，没有正确使用安全带。其个人的不安全行为，是本次事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）企业未切实履行企业安全生产主体责任。仪陇县天泽建筑劳务有限公司安全生产投入不足，未在危险性较大的部位设置安全防护设施，事发现场作业环境安全条件不良。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.1.9节“钢结构安装时，应使用梯子或其他登高设施攀登作业。坠落高度超过2m时，应设置操作平台”。经查，工人在钢结构架上站立作业位置相对地面高度为5米，工人所系安全带的锁扣无固定位置，钢结构横梁直径大于安全带挂钩直径，要系牢安全带必须采取安全绳环绕钢梁再将安全挂钩挂扣到扣环上的方式，由于工人无法单手系挂安全带，作业点未搭设脚手架、平台等安全设施，致工人在移动过程中无法安全地系挂安全带，作业环境存在明显危害因素，但该企业未设置操作平台或采取其他安全防护措施，为工人提供安全的作业环境。

主要负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。根据国务院《关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕第186号）“企业主要负责人和安全生产管理人员、特殊工种人员一律严格考核，按国家有关规定持职业资格证书上岗”，仪陇县天泽建筑劳务有限公司的主要负责人上岗任职，未经有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，无任何职业资质证书。

（2）“三级安全教育”不到位。仪陇县天泽建筑劳务有限公司对新进场工人的安全教育流于形式，学时严重不足。根据《国务院安委会关于进一步加强安全培训工作的决定》（安委〔2012〕10号）和省安委会《关于贯彻<国务院安委会关于进一步加强安全培训工作的决定>的实施意见》（川安委〔2013〕23号）的规定，“各类企业应严格执行新员工上岗前安全培训和全员年度复训制度。矿山、危险物品等高危企业要对新员工进行至少72学时的安全培训，建筑施工、交通运输、冶金有色、电力等重点企业要对新员工进行至少32学时的安全培训，上述企业每年要对员工进行至少20学时的再培训”。班组级教育中应当重点培训的“正确使用安全防护装置及个人劳动保护用品、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策”，工人没有经班组级考核合格就上岗作业，工人对岗位安全风险防范技能不足。

（3）现场安全管理不到位。仪陇县天泽建筑劳务有限公司未成立项目管理部，主要负责人仅口头安排项目管理负责人员及职责分工。对项目工程建设过程中存在的高处作业安全设施配套不到位等安全隐患，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

（4）部门监管不到位。苍溪县农业农村局对歧坪猪场钢结构安装项目存在的未落实安全生产主体责任、“三级安全教育”不到位、未提供安全作业环境、隐患排查整治不到位等违法行为监督管理不力，对涉事企业施工现场安全管理不到位等问题没有督促整改到位。

（二）事故性质

经调查认定，苍溪温氏畜牧有限公司12万头仔猪繁育场建设项目“3·31”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

（三）责任处理建议

1.免予追究责任人员

工人马宗勇冒险作业，鉴于其在事故中已经死亡，免予追究责任。

2.建议对相关单位进行责任追究

（1）仪陇县天泽建筑劳务有限公司作为项目钢结构工程的施工主体，未切实履行安全生产主体责任，安全生产投入不足，主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，安全教育培训不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故发生负有管理主体责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定依法给予罚款的行政处罚。

（2）苍溪县农业农村局在监管企业项目建设过程中，未严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，未有效履行行业安全监管职责，没有发现并有效处置相关企业的违法违规行为。建议由苍溪县纪委监委对相关负责人员进行约谈。

四、事故防范及整改措施

本次高处坠落事故暴露出部分企业安全生产主体责任不落实，对关键环节、关键部位的安全管理不到位，工程建设的相关单位安全生产意识薄弱等问题。为进一步抓好当前安全生产工作，严防事故发生，现提出如下要求：

一要深刻吸取事故教训。各乡镇、县级有关部门和有关单位要切实吸取本次生产安全的事故教训，不断强化安全生产红线意识和底线思维，始终把安全生产摆在突出位置，做到警钟长鸣。尤其是建筑行业的工程建设项目，要正确处理好进度与安全、效益与安全的关系，严防盲目抢进度、赶工期忽视安全而引发事故。各乡镇、县级有关部门要督促建筑施工单位制定并严格落实安全生产教育和培训制度，加强从业人员进行国家劳动安全法律、法规和规章等方面知识的教育，增强从业人员安全生产的法规法治意识，确保其具备岗位必须的安全意识，熟悉并落实岗位安全操作技术规程。

二要严格落实建筑施工企业主体责任。建筑施工企业要认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，要加强从业人员任职条件审查，加强对项目施工条件的管理，按规定配备足够的安全管理人员，严格现场安全施工，加强隐患排查、风险辨识，制定完善事故综合预案和各类专项预案。加强从业人员安全教育，提高从业人员的安全风险辨识能力和应急处置能力。企业要保障安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，自觉规范建筑施工安全生产行为，严守法律底线，确保安全生产。

三要扎实开展好事故案例教育。各乡镇、县级有关部门要认真督促本辖区、行业领域的重点项目，重点企业开展好警示教育工作。组织职工观看事故警示教育宣传片，切实提高安全意识，做到“四不伤害”。各行业主管部门要结合本行业特点，结合双重预防体制建设，指导各项目施工主体全面辨识风险，完善防范机制，杜绝各类生产安全事故发生。

四要加强安全培训，提升本质安全。各乡镇、县级有关部门、各建筑施工企业要认真贯彻执行党和国家安全生产方针、政策和法律、法规，注重人的本质安全在企业本质安全中的先决性、引导性、基础性地位和作用，加强企业从业人员和安全监管人员的安全教育与培训工作，不断提升本质安全。要因地制宜地开展安全技术和操作技能教育培训，尤其要落实高空作业、脚手架等特种作业人员的培训考核，认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作。

五要切实加强项目安全管理。各乡镇、县级有关部门要认真排查本辖区、本行业（领域）的各类投资建设项目，针对重大建设项目要成立安全管理专班，落实安全监管责任，强化日常监督检查，督促企业严格落实安全生产主体责任，加大安全生产投入，完善应急预案，严格事故报告和隐患排查治理，严防类似安全事故再次发生。

苍溪温氏畜牧有限公司12万头仔猪繁育场建设项目

“3·31”一般高处坠落事故调查组

2019年5月17日