2025年05月10日 星期六
您当前的位置:首页 » 苍溪县新路砖厂“11.19”一般车... » 详情
苍溪县新路砖厂“11.19”一般车辆伤害事故调查报告
时间:2019-02-03 来源:县应急管理局 打印 关闭本页

2018年11月19日上午10时07分左右,苍溪县新路砖厂(以下简称“新路砖厂”)装车区发生一起一般车辆伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失约60万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(四川省人民政府令第225号)的规定,按照《苍溪县人民政府关于授权县安监局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》(苍府函〔2017〕26号)要求,县安监局于2018年11月20日牵头成立苍溪县新路砖厂“11.19”一般车辆伤害事故调查组,县安监局局长张开东任组长,县安监局、县纪委监委、县公安局、县国土资源局、县经信局、县卫计局、县人社局、县总工会、岳东镇政府等单位派人参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员,查清了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见、事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年11月19日上午,驾驶员陈正法驾驶牌照为川13C0338的大中型拖拉机(以下简称“变拖”)进入新路砖厂,并沿输送成品砖的窑车轨道停靠在装车区,变拖货厢右侧厢板被放下便于上砖,厢板距窑车约10cm。10点07分左右,工人权开秀、崔敏芳二人在变拖停车位完成上砖后,陈正法上车启动变拖,准备到另一位置加装50匹散砖。变拖移动过程中,货厢右侧厢板与10号窑车边缘发生擦挂,带动10号窑车向前移动,站在9号窑车与10号窑车之间的权开秀胸腹部被两节窑车冲撞挤压后,窑车随后弹开,权开秀被站在轨道旁的崔敏芳抱住。10点20分左右,120急救人员到达现场,确认权开秀已死亡。

(二)事故现场勘验情况

事故发生地点为新路砖厂装车区输送轨道9号窑车与10号窑车之间。现场勘验时,死者权开秀尸体平放在事发地点外平台上,用被褥覆盖,死者未佩戴安全帽,地面无血迹。

装车区呈南北方向,与窑体平行。输送轨道上共有10节窑车,使用同一动力牵引装置,每节窑车长2.5米,宽2.73米。窑车内侧距窑体0.22米,窑车平台距地平面1.23米,与装砖车辆货厢底板基本持平。勘验时,9号、10号窑车底部未连接牵引缆绳;变拖右侧厢板前部距窑车0.17米、尾部距窑车0.11米;厢板尾部有两道横向新鲜划痕,10号窑车外侧相应高度位置有新鲜划痕,经比对,窑车划痕与变拖厢板划痕一致。

装车区无安全警示标志标牌和隔离防护装置。

(三)事故应急处置情况

事故发生后,现场工人分别拨打了120、110。驾驶员陈正法和现场工人一起在地上铺上被褥,并将死者平放在被褥上,随后陈正法对死者进行人工呼吸。10点20分左右,120急救人员到达现场,确认权开秀已死亡。随即,新路砖厂负责人陈华将事故上报至岳东镇政府,岳东镇政府接报后,立即报告县安监局、县经信局、县国土局。同时岳东镇政府主要领导及分管领导到达事故现场组织疏导善后。

经评估,本次事故应急处置得当,未造成次生事故及群体性事件。

(四)事故善后处理情况

2018年11月20日,经岳东镇人民政府组织协调,新路砖厂法定代表人陈华、死者家属代表等就事故善后处理达成赔偿协议,遇难者由家属负责安葬,家属得到妥善安置和安抚,善后处置工作基本结束,社会秩序稳定。

二、基本情况

(一)事故单位情况

苍溪县新路砖厂,原名为苍溪县文昌建材开发有限责任公司(以下简称“文昌建材”),原法定代表人为侯义昌。2014年4月,侯义昌将文昌建材转让给陈华。2017年1月18日,陈华办理新的营业执照时,将文昌建材更名为苍溪县新路砖厂。2017年5月新路砖厂开始重建,2018年5月重建完成。企业类型:个人独资企业,注册地址:苍溪县岳东镇新路村二组,统一社会信用代码:91510824MA63M4WQ8B,经营范围:页岩砖生产、销售。2016年11月18日取得《采矿许可证》,证号:C5108242010117130081394,核准生产规模:2.00万吨/年。

法定代表人陈华,男,汉族,四川省苍溪县东溪镇北泉居委会一组人,身份证号510824**********54。事故发生时未通过主要负责人安全生产知识培训考核合格,未取得主要负责人安全资格证书。

安全负责人陈晋潇,男,汉族,四川省苍溪县东溪镇勤俭村人,身份证号510824**********77。2018年9月24日,陈晋潇取得广元市安全生产监督管理局核发的安全负责人培训考核合格证书。

安全管理人员边学成,男,汉族,四川省苍溪县陵江镇人,身份证号510824**********99。2018年7月12日,边学成取得广元市安全生产监督管理局核发的安全管理人员培训考核合格证书。

事故发生时,新路砖厂主要负责人、安全负责人、安全管理人员均不在现场。经查,新路砖厂事发前未建立完善安全教育培训、安全隐患排查治理、安全投入等安全生产管理制度和重点危险部位岗位操作规程。

按照该厂制订的《安全生产双重预防体系建设实施方案》(苍新路砖厂〔2018〕5号)的要求,“在厂内部进行深入的安全生产风险辨识、隐患排查治理”,并于2018年10月30日前完成隐患排查清单的编制。截至事故发生时,新路砖厂尚未开展此项工作。

(二)涉事车辆及驾驶员情况

驾驶员陈正法,男,汉族,现年52岁,苍溪县歧坪镇花碑村三组人,身份证号码:510824**********39,于2016年10月26日取得拖拉机驾驶证,准驾机型G。

涉事变拖品牌型号为王牌CDW-250T,车牌为川13C0338,登记注册机关为阆中市农机事业局。机身(底盘)号码/挂车架号码为064154,发动机号码为00797950。涉事变拖于2018年6月12日购买机动车商业保险和机动车交通事故责任强制保险(保险期限为2018年6月22日至2019年6月21日),最近年检时间为2018年6月27日,检验结论为合格。

(三)受害人基本情况

权开秀,女,汉族,现年62岁,苍溪县岳东镇新路村人,身份证号:510824**********83。截至事故发生时止,权开秀未与新路砖厂签订劳动用工合同,未办理从业人员工伤或安全生产责任保险,未接受“三级安全教育”。

三、事故原因、事故性质及责任认定

(一)事故原因

1、直接原因

(1)工人权开秀安全意识淡薄,在窑车运行轨道上站立停留,其个人的不安全行为是本次事故发生的直接原因。

(2)变拖启动时带动窑车移动,继而与权开秀发生冲撞挤压,物的不安全状态是本次事故发生的另一直接原因。

2、间接原因

(1)新路砖厂未切实履行安全生产主体责任。安全生产责任制不落实,未制定完善安全管理制度和操作规程。

(2)新路砖厂安全教育不到位。未对员工进行三级安全教育,未对外来人员进行入厂安全教育,主要负责人未接受安全知识培训。

(3)新路砖厂安全管理混乱。未对入厂车辆进行有效的统一协调、管理,安全隐患排查整治不落实,未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志,未与员工签订用工合同,未依法参加工伤保险或投保安全生产责任保险。

(4)变拖驾驶员陈正法违反操作规程。在启动变拖时,未观察周边环境,未发现权开秀处于变拖行驶影响区域内。

(二)事故性质

经调查认定,苍溪县新路砖厂“11.19”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

(三)责任处理建议

1. 免予追究责任人员

工人权开秀缺乏基本安全意识,冒险进入有较大危险因素的生产经营场所,对本次事故负有主要直接责任。鉴于其在事故中已经死亡,免予追究责任。

2. 建议对相关单位和人员进行责任追究

(1)苍溪县新路砖厂未切实履行安全生产主体责任,安全管理不到位,安全生产隐患排查治理不到位,对本起事故发生负有管理主体责任。建议由苍溪县安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定依法给予罚款的行政处罚。

(2)苍溪县新路砖厂安全管理人员边学成未切实履行安全生产管理职责,对本起事故发生负有管理责任。建议由苍溪县安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,报请广元市安全生产监督管理局依法撤销其安全管理人员资格。

(3)拖拉机驾驶员陈正法违反驾驶操作规程,未及时发现和处置行车安全隐患,对本起事故发生负有间接责任。建议由苍溪县农业局根据《四川省农业机械安全监督管理条例》依法给予行政处罚。

四、事故防范及整改措施

2018年下半年我县非煤矿山领域连续发生两起生产安全事故,充分暴露了安全生产主体责任不落实、隐患排查治理不到位、安全教育培训不到位等问题在部分企业中依然存在。为防范类似事故再次发生,现提出以下整改措施:

1、督促事故企业进行整改。县安监局、县经信局、县国土资源局、岳东镇人民政府要督促苍溪县新路砖厂严格执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定,深刻吸取事故教训,明确安全生产主体责任,扎实做好隐患排查整改,严格用工管理,依法参保投保。

2、吸取事故教训。有关行业主管部门和各乡镇要深刻吸取此次事故的教训,进一步督促生产经营单位落实安全生产主体责任,扎实建设双重预防机制,确保安全防护设施配备齐全、可靠,加强企业员工安全培训,制定相应的安全操作规程,及时消除安全隐患。

3、加强农机管理力度。农业机械主管部门要加强对我县农业机械的监管。尤其是要加强对县内所有人在县外登记注册的大中型拖拉机的动态监管,强化对机械所有人的培训教育,严格落实管理主体责任。各乡镇要建立本辖区农机管理台账,签订目标责任书,加强宣传引导,确保农业机械使用安全。

苍溪县新路砖厂“11.19”一般车辆伤害事故调查组

2019年1月24日

扫一扫在手机打开当前页
Scan me!
收藏本站| 设为首页| 网站地图 | 帮助说明| 联系我们
主办单位:苍溪县人民政府办公室   
政府网站标识码5108240001 蜀ICP备11026878号-2 川公网备51082402000042号