为切实维护参保者权益,防范基金支付风险,县医疗保障局2020年在基金监管上,早谋划,细安排,出实招,动真格,见成效。
稽核指标异常医院,监管突出一个“早”字。今年4月,新冠疫情得到控制后,县医保局对全县定点医疗机构第一季度的各项指标进行分析,发现部分定点医疗机构医保支付额大幅度超出医保预算总额。为及早化解基金支付风险,及时叫停医疗机构的不规范行为,避免医疗机构将小问题“坐大”,县医保局对超医保预算总额排名靠前的9家定点医疗机构进行了稽核稽查,共查实违规费用3.74万元,收取违约金11.21万元,并对9家医疗机构的负责人进行了约谈。
强化审计整改落实,监管突出一个“实”字。2019年和2020年上半年,市县两级审计部门对医保基金进行了专项审计,县医保局紧紧围绕审计发现问题,狠抓整改落实,敦促定点医疗机构以打银行卡的方式退回患者多负担的费用4.76万元,追回违规费用26.86万元,收取违约金36.05万元。
加强问题线索核查,监管突出一个“力”字。县医保局根据群众举报、上级反馈、大数据比对分析深入开展问题线索核查,坚持发现问题线索绝不放过,严厉打击欺诈骗保行为。今年以来,根据问题线索查处定点医疗机构7家,定点药店1家,共计追回违规费用14.49万元,收取违约金8.29万元。查处参保个人违规报销费用11起,涉及违规报销费用15.62万元,向公安部门移交5起,目前,县人民法院已判决3起。
开展全覆盖检查,监管突出一个“全”字。县医保局结合重点行业领域突出问题系统治理工作全面开展医疗保障基金专项治理,在监管上持续发力。一是组织全县定点医疗机构对照问题清单开展自查自纠。截至7月底,全县定点医疗机构共自查出违规费用121.13万元并已上缴医保基金专户。二是抽调临床医学专业和监管人员组成四个检查组从9月上旬起对全县定点医药机构(包括定点医院、定点药店、定点诊所)进行全覆盖现场检查,做到监管无盲区、无死角。共检查定点医疗机构72家,定点药店114家,定点诊所43家,检查情况正在汇总处理中。