按照国务院、省政府关于改革职工医保个人账户建立门诊共济保障机制的部署，2023年1月1日起，我市职工医保门诊统筹制度正式启动实施。现就参保人员咨询最多的问题进行解答。

一问：为什么要进行职工医保门诊共济保障改革？

答：自建立职工医保制度以来，职工门诊医疗费主要通过个人账户支付，统筹基金主要支付住院费。随着经济社会的发展，个人账户弊端日显。主要是个人账户属个人所有，参保人员之间不能共济使用，病少的人结余多，资金长期闲置；病多的人又不够，医疗费负担过重。这种结构性矛盾，不仅影响个人账户资金使用效率，也使部分本来可以在门诊治疗的小病患者，为报销医疗费用住院治疗，既挤占医疗资源，又浪费医保基金。改革个人账户，建立门诊统筹，把更多的门诊费纳入统筹报销，可以有效弥补当前医保制度的短板。

二问：改革前后个人账户有什么变化？

答：改革前，个人账户划入标准：45岁以下按缴费基数的3%划入、45岁至退休按缴费基数的3.5%划入、退休后按本人养老金的4%划入。

改革后，在职人员单位缴费不再划入个人账户，只将个人缴费部分即缴费基数的2%划入个人账户；退休人员按2022年全市退休人员平均养老金的2.8%划入个人账户。

在职人员个人账户划入金额减少了1-1.5个百分点。退休人员虽然划入比例减少了1.2个百分点，但以平均养老金为基数，养老金高的减少多，养老金低的有所增加。虽然大多数人划入金额减少，但门诊费每年最高可以报销2000元，对医疗需求大的人员是利好。

三问：门诊统筹的具体政策和标准是什么？

本次改革，两项门诊费纳入了统筹基金报销。

一是普通门诊统筹。一个自然年度政策范围内医疗费超过起付标准的费用纳入医保报销范围。起付标准：在职人员200元、退休人员150元。报销比例：三级医疗机构零售药店50%、二级及以下医疗机构60%，退休人员报销比例提高10个百分点。支付限额：按“统账结合”参保的，在职人员不超过1500元、退休人员不超过2000元；按“单建统筹”参保的，报销限额标准减半。

二是“两病”门诊用药。未享受特殊疾病门诊医保待遇的高血压、糖尿病“两病”患者，降血压、降血糖门诊药品费纳入医保报销范围。不设起付标准，报销比例60%。一个自然年度内，高血压报销额不超过200元，糖尿病报销额不超过300元，同时患有“两病”的报销限额合并计算，不超过500元。

四问：普通门诊费如何报销？

在门诊统筹定点的医院、诊所、药店等医药机构，符合政策范围内的普通门诊费用，持医保电子凭证或社保卡结算，其费用自动累计。当超过年度起付标准后，应当报销的费用自动报销，不需垫资、跑路另外报账，也不必担心该报的没报。

五问：哪些医药机构可以实现联网结算？

答：目前，我市定点医疗机构（医院、诊所）均已纳入门诊统筹定点，开通门诊统筹报账功能。药店将根据自愿申请情况，对符合条件的逐步开通。开通的定点机构将在“广元市医疗保障局门户网”公示，参保人员可提前在网上或医保电子凭证中查询。

六问：市外是否可以报销？

答：市外就医发生的普通门诊费用可以报销。在开通异地就医联网直接结算定点医药机构发生的费用，可直接在就医地医疗机构联网结算。如因其他原因未能联网结算的，也可携带收费票据、门急诊费用清单和处方等资料回参保地医保经办机构报销。