2018年12月22日10时20分左右，四川润和建筑工程有限公司（以下简称“润和建筑”）承建的苍溪县一品天下·苍溪会客厅项目建设工地发生一起人员坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约93万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县安监局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2017〕26号）要求，县安监局于2018年12月25日牵头成立苍溪县一品天下·苍溪会客厅“12·22”坠落事故调查组，县安监局局长张开东任组长，县安监局、县纪委监委、县公安局、县住建局、县卫计局、县人社局、县商务局、县总工会、陵江镇政府等单位派人参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年12月22日10时左右，工人冉乐银在一品天下·苍溪会客厅项目一期6号楼二楼6-2交底轴处站在脚手架上从事支模作业，站立位置距二楼楼面相对高度1.9米，未铺设脚手板，使用两块尺寸为300cm×10cm×5cm的方木作为站立支撑面。10时20分左右，在完成二楼楼层柱模支护后，冉乐银解开安全带，准备到脚手架同一作业面北侧位置进行空调板支模作业。在抱着方木从站立横杆向北侧相邻横杆（两根横杆相距1.35米）跨越时，冉乐银坠落至二楼楼面致颅脑受伤。同班组工人发现后，将其抬至一楼，并紧急送往县人民医院抢救。12月22日20时14分左右，冉乐银经抢救无效死亡。

（二）事故现场勘验情况

12月23日上午10时，县安监局组织对事故现场进行了勘验，县住建局等单位相关人员应邀参加。事故发生地点位于苍溪县一品天下·苍溪会客厅项目一期建设工地6号楼二层6-2交底轴处，死者冉乐银事发时落脚位置距离二楼楼层面相对高度1.9米，空调板支模作业面距离二楼楼层面相对高度3.04米，坠落现场共有两处血迹，安全帽距离6-2交底轴柱2.8米，血迹周围散落钢管扣件若干，铅笔一根，刀卡一副，断裂方木三截。事发地点6-2交底轴处脚手架南北方向立杆间距1.35米，东西方向立杆间距1米，脚手架其余管杆横向间距或排距距离1米，纵距1米。

（三）事故应急处置情况

坠落事故发生后，木工班长丁龙勤立即用电话该向项目现场执行经理刘利报告事故，并迅速启动应急救援程序，拨打了急救电话120，刘利组织木工罗得允、李俊林、刘元兵、赵文才用模板把冉乐银抬到一号大门，当时伤者生命体征明显，意识清醒，安全员程刚在大门口指挥将伤者送至苍溪县人民医院急诊室抢救。同时，项目经理张瑞祥向县建设工程质量安全监督站、县住建局电话报告了事故情况。县住建局随即将事故报至县安监局。11时左右，县住建局到达现场，责令施工单位立即停工整改，并督促施工单位、建设单位、监理单位全力开展救援工作。12月22日20时14分左右，冉乐银经抢救无效死亡。

经评估，本次事故应急处置得当，未造成次生事故及群体性事件。

（四）事故善后处理情况

经县住建局、陵江镇政府组织协调，12月23日凌晨1时左右，施工单位润和建筑与死者家属达成死亡赔偿协议，并于12月24日上午10时将赔偿款足额支付，死者由家属负责安葬。善后处置工作基本结束，未产生不良社会影响和不稳定因素。

二、基本情况

（一）事故相关单位情况

1．建设单位：苍溪一品天下置业有限公司，法定代表人：肖静，登记机关：苍溪县食品药品和工商质监局，成立日期：2017年11月1日，统一社会信用代码：91510824MA6684KEX2，经营范围：房地产开发、经营；房地产中介服务；物业管理；企业管理；餐饮管理；酒店管理；企业形象、市场营销策划；市场调研；旅游资源开发；餐饮服务；会议及展示展览服务；停车服务；农产品；日用品。房地产开发证书号：510824D043，有效期：2021-03-14，发证机关：四川省住房和城乡建设厅，资质项：房地产开发三级。

项目甲方代表：黄浩，男，汉族，住址：四川省苍溪县凉水井巷195号，公民身份号码：510824********3790，持二级注册建造师，注册证书号：川251101364799，证书编号：00820994，执业资格证书号：建筑(00034103)，初始注册：2013-06-02，证书有效期：2019-04-17。

2．施工单位：四川润和建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91510824588357229G，法定代表人：杨浩，登记机关：苍溪县食品药品和工商质监局，成立日期：2011年12月22日，经营范围：房屋建筑、市政公用、水利水电、公路、建筑装修装饰、园林绿化、园林古建筑、建筑幕墙、堤防、化工石油设备管道安装、土石方、钢结构、体育场地设施、铁路、隧道、机电设备安装、公路交通、环保、送变电工程、地质灾害治理、围栏安装服务；河湖治理工程、城市及道路照明工程、通讯工程、地基与基础工程、消防设施、建筑智能化工程、管道工程、桥梁工程、起重设备安装工程、电子与智能化工程、防水防腐保温工程、公路路面工程、公路路基工程、古建筑工程、水利水电机电安装工程、特种工程施工；工程项目管理、工程勘察设计、工程招标代理、工程监理、工程审计、工程造价服务、建材销售。建筑业企业资质证书发证机关：四川省住房和城乡建设厅，证书编号：D251098128，有效期：2020-11-03，资质项：建筑工程施工总承包贰级（2016-07-19）、水利水电工程施工总承包贰级（2015-11-03）、市政公用工程施工总承包贰级（2016-11-07）、消防设施工程专业承包贰级（2016-07-19）、防水防腐保温工程专业承包贰级（2016-07-19）、建筑装修装饰工程专业承包贰级（2015-11-03）、建筑幕墙工程专业承包贰级（2015-11-03）、城市及道路照明工程专业承包贰级（2016-07-19）、河湖整治工程专业承包贰级（2015-11-03）、环保工程专业承包贰级（2016-07-19）。安全生产许可证证书编号：（川）JZ安许证字〔2012〕001473，许可范围：建筑施工，有效期：2018年06月13日至2021年06月13日，发证机关：四川省住房和城乡建设厅。

3．监理单位：四川理程工程监理有限公司，法定代表人：刘周军，统一社会信用代码：915100006969574753，营业执照登记机关：成都市武侯区市场和质量监督管理局，经营范围：一般经营项目（以下范围不含前置许可项目，后置许可项目凭许可证或审批文件经营）：工程监理。工程监理资格证书发证机关：四川省住房和城乡建设厅，证书号E251017502，有效期至2020年5月26日，资质项：房屋建筑工程监理乙级、公路工程监理丙级、市政公用工程监理乙级、水利水电工程监理丙级，

（二）受害人基本情况

冉乐银，男，汉族，住址：四川省阆中市东兴乡井溪河村1组21号，公民身份号码：512930********6336。2018年9月11日，冉乐银与润和建筑签订用工协议书，在一品天下·苍溪会客厅项目1#-12#楼从事木工模板作业，进场时接受了润和建筑组织的“三级安全教育”和“安全技术交底”，并与润和建筑签订了安全承诺书。在接受模板安装工程安全技术交底时，有“严禁在连接件和支撑件上攀登上下，并严禁在上下同一垂直面安装、拆模板”的明确要求。

（三）一品天下·苍溪会客厅项目概况

一品天下·苍溪城市会客厅项目总投资3.5亿，总规划用地33465.21㎡，项目一期建设规模28926.39㎡，用地位置：苍溪县陵江镇杜里坝A块地，用地性质：商业服务业设施用地（B）。

项目建设单位：苍溪一品天下置业有限公司，勘察单位：中国建筑西南勘察设计研究院有限公司，设计单位：深圳市物业国际建筑设计有限公司四川分公司，施工单位：四川润和建筑工程有限公司，监理单位：四川理程工程监理有限公司。

项目于2018年5月29日取得建设用地规划许可证（地字第15号），2018年8月8日取得建设工程规划许可证（建字第102号），2018年9月4日取得建设工程施工许可证（编号：510824********4010）。项目分二期建设，1号楼-7号楼为一期建设工程，8号楼-12号楼为二期建设工程。

（四）工程项目管理情况

2018年6月20日，润和建筑成立一品天下·苍溪会客厅项目部（《四川润和建筑工程有限公司关于成立一品天下·苍溪会客厅项目部的通知》，润和建司〔2018〕12号），任命张瑞祥为项目经理，王善勇为技术负责人，向甫桂为施工员，青涛为质量员，陈映德为材料员，杜文艳、程刚为安全员，侯吉思为测量员。2018年12月10日，因向甫桂离职，施工员由陈双江接替，润和建筑分别向建设单位、县住建局进行报备。

张瑞祥，男，汉族，住址：四川省苍溪县云峰镇张王村七组40号，公民身份号码：510824********0419，持二级建造师证（证书编号：01250564，证书有效期：2021年07月25日）、项目负责人资质证书（证书号：川建安B(2004)0710455，有效期：2019年10月27日）、施工现场专业人员资质证书（证书号：51171060800169，有效期：2020年08月09日）。

陈双江，男，汉族，住址：重庆市北碚区云清路755号，公民身份号码：500227********7416，持土建施工员证书（证书编号：50181010062913，有效期：2021年10月8日，发证机关：重庆市住房和城乡建设委员会）。

程刚，男，汉族，住址：重庆市江津市德感街道篆山坪10组，公民身份号码：510225********2818，持安全员岗位证书（证书编号：渝建安C〔2016〕0061229，有效期：2019-11-09，发证机关：重庆市城乡建设委员会。注：因机构改革，“重庆市城乡建设委员会”现更名为“重庆市住房和城乡建设委员会”）。

杜文艳，女，汉族，住址：四川省苍溪县红军路中段54号附33号，公民身份号码：510824********0266，持建设与市政工程安全员岗位证书（证书编号：51151990800128，有效期：2021年7月13日，发证机关：四川省住房和城乡建设厅）。

2018年9月11日，程刚对冉乐银、罗得允等工人进行了模板安装工程安全技术交底。杜文艳、程刚和班组长丁龙勤分别作为教育人对受害人进行了“三级安全教育”。2018年9月11日，受害人经安全考核，“应知、应会”的成绩均为“合格”，考核负责人为程刚。

（五）工程监理情况

苍溪一品天下置业有限公司与四川理程工程监理有限公司签订一品天下·苍溪会客厅项目委托监理合同。

监理单位项目部组成：母永强为总监理工程师，张玉堂为专业监理工程师，冉海宗为监理员，唐宇为资料员。

母永强，男，汉族，住址：成都市青羊区金福南路55号2栋2单元1002号，公民身份号码：510824********3250。持全国注册监理工程师证，证书编号：00329896，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。

（六）安全保险情况

2018年8月2日，四川润和建筑工程有限公司为一品天下·苍溪会客厅项目购买了团体工伤保险，预计用工人数300人，缴纳保险费人民币67305.00元，保险结束时间：2019年11月16日。

三、事故原因、事故性质及责任认定

（一）事故原因

事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。

1、直接原因

工人冉乐银安全意识淡薄，不能正确辨识作业环境潜在的安全风险并采取有效的防范措施。在脚手架作业时，没有铺设稳定的脚手板；在脚手架上移动过程中，没有正确使用安全带。其个人的不安全行为，是本次事故发生的直接原因。

2、间接原因

四川润和建筑工程有限公司未切实履行企业安全生产主体责任是导致此次事故发生的间接原因。

（1）“三级安全教育”不到位。根据《国务院安委会关于进一步加强安全培训工作的决定》（安委〔2012〕10号）和省安委会《关于贯彻<国务院安委会关于进一步加强安全培训工作的决定>的实施意见》（川安委〔2013〕23号）的规定，“各类企业应严格执行新员工上岗前安全培训和全员年度复训制度。矿山、危险物品等高危企业要对新员工进行至少72学时的安全培训，建筑施工、交通运输、冶金有色、电力等重点企业要对新员工进行至少32学时的安全培训，上述企业每年要对员工进行至少20学时的再培训”。经查，一品天下项目对新进场工人的安全教育流于形式，学时严重不足，尤其是班组级教育中应当重点培训的“正确使用安全防护装置及个人劳动保护用品、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策”等内容没有确保工人应知应会，工人没有经班组级考核合格就上岗作业，工人对岗位安全风险识别及防范技能不足。

（2）安全隐患排查整治不到位。对工人没有采取可靠防护措施的情况下，在满堂脚手架连接件和支撑件上攀登上下并从事模板施工的违章作业行为没有及时准确识别并予以纠正；事发现场作业环境安全条件不良，脚手架作业面没有采取可靠的站立支撑设施和防护装置，脚手架未设置上下通道，坠落点楼面散放的钢管扣件未清理妥善放置。

（二）事故性质

经调查认定，苍溪县一品天下·苍溪会客厅“12·22”坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

（三）责任处理建议

1.免予追究责任人员

支模工人冉乐银冒险作业，鉴于其在事故中已经死亡，免予追究责任。

2.建议对相关单位进行责任追究

四川润和建筑工程有限公司作为项目施工主体，未切实履行安全生产主体责任，安全教育培训不到位，安全隐患排查治理不到位，对本起事故发生负有管理主体责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，建议由苍溪县安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定依法给予罚款的行政处罚。

四、事故防范及整改措施

今年我县建筑领域连续发生多起生产安全事故（事件），暴露出部分企业安全生产主体责任不落实，对关键环节、关键部位的安全管理不到位，工程建设的相关单位安全生产意识不够等问题。为进一步抓好当前安全生产工作，严防事故发生，现提出如下要求：

一要深刻吸取事故教训。县级有关部门和有关单位要切实吸取近期全国各地和我县发生的事故教训，不断强化安全生产红线意识和底线思维，始终坚持以人为本、安全发展，始终绷紧安全生产这根弦，始终把安全生产摆在突出位置，做到警钟长鸣。尤其是工程建设领域，要正确处理好进度与安全、效益与安全的关系，坚持安全第一、进度服从安全，不安全不生产，严防盲目抢进度、赶工期忽视安全而引发事故。建设行政主管部门、各乡镇人民政府要督促建筑施工单位制定并严格落实安全生产教育和培训制度，加强从业人员进行国家劳动安全法律、法规和规章等方面知识的教育，增强从业人员安全生产的法规法治意识，确保其具备岗位必须的安全意识，熟悉并落实岗位安全操作技术规程，杜绝因安全意识淡薄和违章作业导致的事故。

二要进一步压紧压实建筑施工企业主体责任。建筑施工企业要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度。要加强从业人员适任条件审查，加强对项目施工条件的管理。按规定配备足够的安全管理人员，严格现场安全施工，加强隐患排查、风险辨识，制定完善事故综合预案和各类专项预案。加强从业人员安全教育，提高安全防范意识、岗位操作技能和应急处置能力。进一步完善安全生产责任体系，将安全生产责任落实到岗位，落实到人头，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，积极开展以岗位达标、项目达标和企业达标为重点的安全生产标准化建设，自觉规范建筑施工安全生产行为，严守法律底线，确保安全生产。

三要扎实开展好事故案例教育。县级有关部门应督促生产经营单位特别是建筑施工、交通运输、危险化学品、烟花爆竹等重点企业广泛开展事故警示教育，组织职工观看警示教育宣传片，针对工作中易出现、常出现的冒险作业，进行专项安全警示教育，切实提高安全意识，做到“四不伤害”。严格按照国家、省、市、县的相关要求，建立、健全、规范本行业、本地区应急管理体系和机制。各行业主管部门要结合本行业特点，结合双重预防体制建设，指导各项目施工主体全面辨识风险，完善防范机制，有效杜绝各类生产安全事故发生。

苍溪县一品天下·苍溪会客厅

“12·22”坠落事故调查组

2019年2月15日