今年以来，苍溪县聚焦医保基金管理突出问题，点面结合、创新破题、精准发力，推进专项整治工作迈出坚实步伐。
一是全“面”统筹，筑牢监管基础。成立以分管县领导为组长、相关部门主要负责人为成员的医保基金管理突出问题专项整治工作专班，下设综合、整治、宣传3个工作组，分线牵头抓好各项工作。印发《医保基金管理突出问题专项整治工作清单》《医保基金管理突出问题专项整治问题清单》，组织有关部门及全县230余家定点医药机构，明确整改责任、落实整改措施、全面排查起底。截至4月25日，46家定点医疗机构、78家定点药店、25家定点诊所主动上交违规基金524.26万元。
二是重“点”切入，严打欺诈骗保。聚焦数据异常和群众反映突出问题，对百门诊住院率、综合报销率、违规转诊转院等重点数据严重异常的医疗机构启动了专项稽查，深挖欺诈骗保以及违规违法使用医保基金行为。同步配合省市核查“医保套现”线索，办结群众举报案件1件，形成“数据筛查+现场核查+线索深挖”的闭环打击模式。专项行动开展以来，已追回违规资金621.15万元，收取违约金55.27万元，有力震慑了欺诈骗保行为。
三是创“新”破题，深化机制建设。探索建立医保基金监管智能审核办法，将线上智能监测（筛查分解住院、超适应症用药等12类违规行为）与线下专项核查结合，建立健全自查自纠、数字监督、专项稽查、警示教育、监督举报五大机制，通过“技防+人防”融合，构建“自查预警—精准打击—源头治理”的闭环监管体系，从制度层面促进医疗机构规范诊疗行为，提升医保基金使用质效。2025年1-2月，累计触发预警信息1698人次，经核查确认违规线索1440人次，全县医保基金不合理支出同比下降48%。（县医保局孙晴苓）
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