今年以来，县医保局牢固树立“以人民健康为中心”的理念，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金管理突出问题专项整治的重要指示批示精神和上级决策部署，坚持问题导向、目标导向、结果导向，创新提出实施“五大行动”，以“为民之心”全力守护好人民群众的“救命之钱”，切实维护医保基金安全，实现医保生态持续向好。

自查自纠行动”起底问题。坚持数据分析、清单指引与培训指导相结合，集中开展问题大排查、大起底，形成《医保基金管理突出问题专项整治问题清单》，其中县级层面上问题18个、定点医疗机构个案问题527个，逐一明确整改责任，制定整改措施，全力自查自纠。通过自查，各定点医药机构主动上交违规医保基金524.26万元。将面上存在的百门诊住院率偏高、药械集采“三率”偏低、医保法治意识淡薄致无意识违规多发三大问题动态列入清单，制定专项措施，开展2个月集中治理，持续净化医保基金运行环境。

“专项稽查行动”严惩违规。一是抽查复查，破除侥幸。组建专项检查组对部分医疗机构自查自纠情况开展抽查，对自查自纠不彻底、心存侥幸的5家医疗机构严肃处理，追回违规基金23.49万元、收取违约金12.8万元。二是数据赋能，精准打击。对2024年医保主要数据严重异常3家医疗机构开展专项稽核，追回违规基金8.3万余元、收取违约金2.5万余元。对13家医疗机构违规转院追收违约金11.1万元并全县通报。运用药品追溯码核查“医保套现”疑点线索1200余条，追回41家药店违规基金4.18万元，收取违约金1.35万元，解除药店、诊所医保服务协议11家。三是畅通举报，广集线索。发布相关公告，面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，1-5月受理调查群众举报件6件，移送公安、卫健、市场监管问题线索各1件。

“风腐同治行动”办案引领。坚持“一案双查”，“追基金”与“追责任”同步、“查机构”与“查个人”同步，构建 “不敢骗、不能骗、不想骗” 的“三不一体”防控体系。会同纪检组全面梳理近五年医保基金管理违规问题处理情况，分析排查线索9件，移送问题线索12件，对违规集采、违规诊疗及虚构医疗服务等问题的7名相关责任人员立案调查，追回违规使用基金21.83万元，处违约金17.64万元。实现从“查基金”到“查风腐”的深度延伸，净化行业政治生态。

“案例警示行动”教育震慑。坚持惩处与教育、制度并重，组织定点医药机构同步开展4月基金监管集中宣传月活动40余场次，发放宣传资料5000余份。组织机关干部职工签订医保基金规范管理使用承诺书并开展专题警示教育。组织青年干部开展“健步青春路.共护医保金”五四主题活动。会同纪检、卫健召开东青镇中心卫生院医保基金管理突出问题专题剖析会，以案为鉴，举一反三，示范带动全县专项整治深入开展。发布医保违规典型案例12起，推送“两高”医保骗保犯罪典型案例10起，督促指导医疗机构召开警示教育会60余场次，4000多医护人员接受教育警示。

“制度重塑行动”常治长效。召开医保基金管理制度体系建设座谈会，专题谋划，广泛征求意见，开展制度重塑，按层级、按类别构建起制度体系框架，先后修订、新建《医保统计分析制度》《基金支付智能审核管理办法》等制度机制30余项，全面建立医保基金管理制度体系。指导定点医疗机构结合问题整改整治，持续开展制度重塑，先后建立完善《医学检查检验结果互认制度》《患者入院标准评估制度》等制度机制120余项。一系列制度机制的建立，推动医保基金管理从“被动整改”向“主动防控”转变、从“个案治标”向“系统治本”转变、从“整治当下”向“常治长效”转变。(邓万琼)