沈治斌、汪谦、杨本界、史建林、刘燕代表：

你们在县十八届人大五次会议期间提出的《关于多措并举解决群众在村卫生室看病费用纳入医保报账的建议》，经认真研究办理，现复函如下：

一、关于压实村卫生室主体责任的建议。

（一）严格准入并加强协议管理。根据省卫生健康委员会、省医疗保障局印发《关于进一步加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》，市医疗保障局等三部门联合印发《广元市村卫生室纳入医保定点管理工作方案》等文件，按照“所有行政村至少有一所符合条件的村卫生室纳入医保支付范围”的工作目标，今年9月以来，我们通过简化审批流程、加强政策支持、强化部门协作等举措，目前全县442家村卫生室中有415家村（社区）卫生室纳入医保定点管理，且全部实行乡镇卫生院一体化管理，其医保服务行为均由所属乡镇卫生院作为统一管理单位和责任主体，医保经办机构与乡镇卫生院签订《医疗保障服务协议》。乡镇卫生院需建立健全内部管理制度，切实承担起对村卫生室的管理、指导和监督责任。

（二）加强日常巡查与专项检查。采取“双随机、一公开”、专项检查、年度考核、受理投诉举报等多种方式，加强对乡镇卫生院及村卫生室的监督管理。检查内容涵盖：诊疗行为规范性、用药合理性、医保政策执行、信息系统使用、费用控制等方面。对于检查中发现的问题，将依据协议约定和相关法规，对责任乡镇卫生院、村卫生室采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、追回基金、终止协议等处理措施，并纳入年度考核，与医保年终清算挂钩。

（三）织密医保基金安全“防护网”。先后建立基金运行分析、全覆盖检查、举报核查、内控内审等制度，从事前、事中、事后三个环节完善监管手段，建强基金支付全链条监管机制，做到基金监管全流程、无脱节。印发“清单”事前防范，结合本县实际情况下发《定点医药机构违规违法使用医保基金问题清单》，为医保基金支付划出“红线”，组织定点医药机构开展自查自纠；智能审核事中预警，建立智能审核系统和审核规则，利用医保智能监控子系统将定点医药机构的医药服务行为全部纳入智能审核，发挥人工智能的高效、精准优势，对预警信息及时核实处理；现场检查事后监督，通过专项检查、上级抽查复查、举报核查、全覆盖检查等方式开展现场检查，强化事后监督，综合运用协议处理、行政处罚、移送纪检监察、行刑衔接等手段有力整治违规违法行为，织密医保基金安全“防护网”。

（四）简化医保报销流程。全面实现一站式结算，参保群众在村卫生室看病就医，只需持社保卡（或医保码），即可在结算时直接报销其符合医保政策范围的费用，个人仅需支付自付部分，无需再到医保经办机构办理报销手续，极大简化了报销程序。统一结算主体，村卫生室的医保费用由所属乡镇卫生院统一汇总、统一申报、统一与县医保经办机构进行结算，减少了村卫生室单独面对医保结算的繁琐环节。提高审核拨付效率，不断优化对乡镇卫生院申报费用的审核流程，充分利用信息系统进行大数据比对和智能审核，在确保基金安全的前提下，努力缩短审核周期。对于审核无误的费用，严格按照协议约定时限及时向乡镇卫生院拨付医保基金，并由乡镇卫生院根据内部管理规定与村卫生室进行结算，保障村卫生室正常运转。今年以来，在村卫生室医保直接结算4312人次，医保基金支付7.31万元。

（五）规范医疗行为、保障群众知情权。严格执行价格政策，要求所有村卫生室必须严格执行国家、省、市制定的药品和医用耗材价格政策，按照规定的加成率或“零差率”销售药品和耗材。全面落实价格公示制度，联合卫健部门要求各乡镇卫生院督促所辖村卫生室必须在醒目位置设立价格公示栏（或通过电子显示屏等方式），对常用药品、耗材的名称、规格、单价、医保支付类别等信息进行常态化公示，并公布医保部门和卫健部门的监督电话，自觉接受患者和社会监督。

二、关于提升村卫生室服务能力建议。

（一）落实村卫生室医保门诊政策。一是落实门诊统筹政策。职工：一个自然年度政策范围内医疗费超过起付标准的费用纳入医保报销范围，起付标准：在职人员200元、退休人员150元。报销比例：三级医疗机构50%、零售药店和二级及以下医疗机构60%，退休人员报销比例提高10个百分点。支付限额：按“统账结合”参保的，在职人员不超过1500元、退休人员不超过2000元；按“单建统筹”参保的，报销限额标准减半。居民：无起付线，二级乙等以下医院门诊费报50%，每年110元。二是落实门诊慢特病政策。职工：门诊慢性病病种不设起付标准，年度报销限额2000元。特殊疾病门诊医疗费报销比例按定点医疗机构住院费报销比例执行，在诊所就诊的医保支付比例按 二级医疗机构住院医疗费用支付比例执行。定点零售药店药品费用和市外未联网结算（手工报账）的费用按三级医疗机构比例执行；二类病种一年扣一次二级医院住院起付标准400元，门诊特殊疾病病种年度报销费用与基本医保统筹基金年度封顶线合并计算。居民：门诊慢性病病种不设起付标准，年度报销限额600元。特殊疾病门诊医疗费报销比例按定点医疗机构住院费报销比例执行，在诊所就诊的医保支付比例按二级医疗机构住院医疗费用支付比例执行。定点零售药店药品费用和市外未联网结算（手工报账）的费用按三级医疗机构比例执行；门诊特殊疾病病种一年扣一次二级医院住院起付标准400元，二类病种年度报销费用与基本医保统筹基金年度封顶线合并计算。三是落实两病门诊政策。职工报销比例 60%，居民报销比例 50%。一个自然年度内，高血压报销额不超过 200元，糖尿病报销额不超过 300 元，同时患有“两病”的报销限额合并计算。

（二）动态调整村卫生室医保药品目录。优先纳入常见病用药，积极落实国家药品目录，严格按照国家及四川省医保药品目录政策，全面执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。如高血压、糖尿病等慢性病常用药（如二甲双胍、缬沙坦）及感冒、消化道疾病等高频用药纳入村卫生室医保报销范围。落实“两病”门诊用药保障机制，城乡居民“两病”患者在基层医疗机构就诊。建立目录联动机制，联合县卫健部门，根据乡镇卫生院用药数据，健全县乡村用药衔接联动机制，动态调整乡村两级用药品种，及时动态增补村卫生室可报销药品，确保目录同步更新。

三、关于持续培训满足村医所需的建议。

（一）建立健全培训机制。把村医培训作为一项长期性、基础性工作来抓。将村医医保政策培训纳入年度工作计划，制定系统性的培训方案，培训内容涵盖医保法律法规、政策规定、协议管理要求、基金监管案例警示，以及医保信息系统操作、常见病诊疗规范下的医保支付要求等。采取集中授课、线上培训、现场指导、发放政策读本等多种形式，提高培训的针对性和实效性。联合卫生健康部门，利用其培训体系和资源，共同组织开展覆盖全体定点村卫生室从业人员的定期培训。

（二）医保政策解读下沉。建立三级联动培训机制，已初步成立35支医保志愿服务队，通过“县－乡－村”带教体系：县级医保定期进行医保政策培训指导，乡镇医保志愿服务队、宣讲员等入村入户宣讲医保政策，以及乡镇卫生院骨干通过“包村入户”方式，现场指导村医理解医保报销规则、分级诊疗政策及违规风险点，避免因操作失误导致报销纠纷。定期收集村医在医保政策理解和实际操作中遇到的困惑与问题，据此调整和优化培训内容，确保培训内容与村医日常工作紧密相关，能够真正满足其所需，解决其所困。

今后，我们将继续认真履行监管职责，持续加强与卫健、市场监管等部门的协作，共同推动乡镇卫生院落实对村卫生室的一体化管理主体责任，不断优化医保服务流程，强化基金监管，规范医疗服务行为，确保医保政策在基层落地见效，切实方便群众就医报销，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，切实增强城乡居民的获得感、幸福感和安全感。

苍溪县医疗保障局

2025年9月22日