2019年5月10日18时左右，苍溪县韩家山隧道建设项目发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约102.6万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2019〕49号）要求，2019年5月11日，成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县人社局、县住建局、县交通运输局、县卫生健康局、县总工会参加的韩家山隧道建设项目“5·10”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。由于该项目相关方涉及面广，调查工作量大，7月11日，县人民政府同意该起事故调查期限延长至2019年9月7日。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、工程建设项目和事故相关单位基本情况

（一）工程建设项目情况 

1．事涉项目概况

韩家山隧道项目起于肖家坝，与肖家坝干道平交，下穿老G212线和韩家山，止于北门沟，与北门大道平交。路线全长1383米，其中隧道长935米，隧道结构形式为单洞双层隧道，上层为非机动车道和人行道，下层为机动车道。项目估算总投资2.2亿元。资金来源：政府与社会资本合作。项目合作期限为12年，其中建设期2年（以实际建设期为准），运营维护期10年。

2．事涉项目立项及批准情况

2016年12月20日，苍溪县发展和改革局印发《关于苍溪县韩家山隧道新建工程可行性研究报告的批复》（苍发改投资〔2016〕224号）:“原则同意苍溪县韩家山隧道新建工程可行性研究报告”。

2017年9月25日，四川省交通运输厅公路局印发《关于国道212线苍溪县（绕城公路）韩家山隧道新建工程两阶段初步设计的批复》：“路线推荐方案起止点及走向符合工可批复要求，原则同意路线设计方案”。

2017年11月29日，广元市交通运输局印发《关于G212线苍溪县（绕城公路）韩家山隧道新建工程两阶段施工图设计文件的批复》（广交函〔2017〕456号）：“工程前期工作符合基本建设程序要求，满足施工图批复条件”。

2018年4月3日，甲方（苍溪县交通运输局）和乙方（成都建筑工程集团总公司、中宇本鑫实业有限公司）签订《苍溪县肖家坝大桥和韩家山隧道PPP项目合同》，按照合同约定，应由成都建筑工程集团总公司和中宇本鑫实业有限公司与四川苍溪国有投资（集团）有限公司按出资比例共同组建项目公司，负责本项目的投融资、建设、运营和维护。但由于成都建工集团总公司改制，迟迟不能按规定办理在项目公司中持股等事宜，便由中宇本鑫实业有限公司与四川苍溪国有投资（集团）有限公司共同组建苍溪森泽建筑工程管理有限公司。

3．事涉项目工程管理情况

2018年4月3日，苍溪县交通运输局与中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司签订苍溪县肖家坝大桥和韩家山隧道PPP项目建设工程委托监理合同。

2018年5月10日，中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司印发《关于成立“中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司苍溪县肖家坝大桥和韩家山隧道工程监理部”的通知》，任命崔宗为监理部总监理工程师，负责一切事务，并启用该监理部印章。监理部任命贾兴平为隧道项目的专业监理工程师，任命王林为桥梁项目的专业监理工程师。

2018年10月23日，苍溪县森泽建筑工程管理有限公司申请获得《G212线苍溪县（绕城公路）韩家山隧道新建工程施工许可证书》，发证单位为苍溪县交通运输局。

2019年3月29日，四川裕达瑞建筑工程有限公司（以下简称“裕达瑞建筑公司”）与苍溪县森泽建设工程管理有限公司签订建筑工程劳务作业分包合同，裕达瑞建筑公司负责隧道进口段风险性较低的施工劳务。苍溪县森泽建设工程管理有限公司配备项目管理班子，包括项目负责人刘关键、执行经理刘述林、技术负责人张家成、安全员牟桂琼、施工员张永森、质量员舒建军、测量员薛峰、实验员周山。

裕达瑞建筑公司作为韩家山隧道建设项目施工劳务主体未成立项目部，项目实际管理工作分别由汪鲁平负责项目的财务管理，李庚祥负责项目施工、安全、工程质量等管理工作，杨光兴和马军为工地值班员，负责现场安全管理工作。

（二）事故相关单位情况

1．项目管理单位：苍溪森泽建筑工程管理有限公司。企业法定代表人：李波，企业股东：中宇本鑫实业有限公司、四川苍溪国有投资（集团）有限公司，公司类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：91510824MA6BBPAT7L，注册资本：8800万人民币，企业地址：苍溪县陵江镇紫云工业园区，经营范围：建设工程管理；市政公用工程；土石方工程等。

2．监理单位：中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司。企业法定代表人：叶文林，统一社会信用代码：91510100201958012A，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资本：4000万人民币，企业地址：成都市金牛区通锦路3号，经营范围：铁路工程、公路工程（含桥梁、隧道、交通工程）；建设项目管理及技术服务等。

3．施工单位：四川裕达瑞建筑工程有限公司。统一社会信用代码：91510104MA64309J0P，公司类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：田炉，注册资本：1000万人民币，注册地址：成都市锦江区秀水街1号10栋2号（自编号185号），经营范围：桥梁工程；市政公用工程；隧道工程；建筑劳务分包；工程项目管理等。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年5月10日18时10分左右，裕达瑞建筑公司测量人员李生延和测量辅助人员严加军拟对隧道内桩号K0+939.5处仰拱开挖断面及高程进行测量。当时，现场作业人员还有裕达瑞建筑公司带班管理人员杨光兴和装载机驾驶员丁国文，杨光兴负责现场施工交叉作业的指挥和安全。丁国文驾驶装载机从隧道内向外运输初期支护钢构材料，在行经仰拱和已衬砌的隧道砼底板之间的钢便桥时，杨光兴和李生延均位于装载机后方，严加军则位于装载机前方距钢便桥7米左右的隧道砼底板上，距离隧道边墙约3米左右，而其放置的测量棱镜及支架位于隧道中线处，距严加军站立的位置约3米（隧道净宽12米）。装载机通过钢便桥时为下坡路，驾驶员丁国文为了看清前方左右轮胎在钢便桥两边的位置，并避免装载机铲斗与地面发生摩擦碰撞，将铲斗升高，铲斗升高后，严加军处于丁国文的视线盲区，导致严加军被装载机机身碰撞后受伤，测量人员李生延发现后，提醒丁国文紧急停车，第一时间将情况报告给裕达瑞建筑公司现场管理人员，并立即拨打了120急救电话。5月10日18时30分左右，严加军经医生现场抢救无效死亡。

（二）事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡（死者严加军，男，生于1963年3月，已婚，汉族，住址：四川省广元市朝天区朝天镇朝天村4组47号）。事故造成直接经济损失为102.6万元。

（三）事故应急处置情况

事故发生后，现场工人立即拨打120急救电话，同时，丁国文电话告知裕达瑞建筑公司的会计员汪鲁平，测量员李生延电话告知裕达瑞建筑公司现场负责人李庚详和苍溪森泽建筑工程管理有限公司工程部负责人张永森，三人随即赶赴事故现场。严加军经120急救医生抢救无效确认死亡后，120急救医生电话报告了110指挥中心，110指挥中心随即向县应急管理局进行报告。县应急管理局在接到事故报告后，会同县交通运输局第一时间赶赴现场核实情况，开展现场勘验和善后疏导工作。

经评估，本次事故应急处置得当，未造成次生事故及群体性事件。

（四）事故善后处理情况

2019年5月10日晚，裕达瑞建筑公司与死者家属达成死亡赔偿协议并签订谅解书，并于5月13日支付了全部赔偿款，死者由家属负责安葬。善后处置工作基本结束，未产生不良社会影响和不稳定因素。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因分析

事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。

1．直接原因

死者严加军安全意识不强，不能正确辨识作业环境的安全风险并采取有效的防范措施，存在冒险作业的行为，其个人的不安全行为，是本次事故发生的直接原因。

2．间接原因

（1）裕达瑞建筑公司落实安全生产主体责任不到位，未成立项目部，未建立健全安全生产责任制，未制定完善的安全管理规章制度和岗位安全操作规程；现场安全管理不到位，未严格落实施工人员进入隧道登记制度，对进入隧道的工作人员安全防护设施设备佩戴情况把关不严，在隧道施工交叉作业时未进行有效的统一协调、管理；安全隐患排查整治不到位，对装载机通过钢便桥过程中存在视野盲区的安全隐患，仅采取口头叮嘱方式提醒驾驶员注意，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患；“三级安全教育”不到位，根据《生产经营单位安全培训规定》第十三条“生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时”的规定，四川裕达瑞建筑工程有限公司对新进场工人的安全教育流于形式，学时严重不足。工人未经班组级考核合格就上岗作业，工人对岗位安全风险防范技能不足。

（2）苍溪森泽建筑工程管理有限公司安全管理落实不到位，未对裕达瑞建筑公司安全生产统一协调、管理。

（3）中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司安全监理不到位，未全面履行监理职责，未督促施工单位及时消除作业现场安全隐患，未及时发现并制止工人违规作业行为。

（4）苍溪县交通运输局落实行业监管职责不到位，对裕达瑞建筑公司安全生产主体责任落实不到位、“三级安全教育”不足、工人安全风险防范技能不足、现场安全管理混乱等违法行为监督管理不力，未督促企业及时整改上述安全隐患。

（二）事故性质

经调查认定，韩家山隧道建设项目“5·10”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1．四川裕达瑞建筑工程有限公司未切实履行安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，“三级安全教育”不到位，现场安全管理混乱，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患，对本起事故发生负有主要责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定依法给予罚款的行政处罚。

2．苍溪森泽建筑工程管理有限公司未对裕达瑞建筑公司安全生产统一协调、管理。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定依法给予苍溪森泽建筑工程管理有限公司罚款的行政处罚。

3．中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司对施工现场安全监理不到位，督促隐患整改不到位。建议由苍溪县交通运输局根据《公路水运工程安全生产监督管理办法 》等法律法规对其进行依法处理。

4．苍溪县交通运输局在监管企业项目建设过程中，未切实履行行业安全监管职责，没有及时发现并有效处置相关企业的违法违规行为。建议责成县交通运输局向县人民政府作出深刻检查。

（二）对责任人的处理建议

1．严加军，四川裕达瑞建筑工程有限公司工人。安全意识淡薄，存在冒险作业的行为，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，免予追究责任。

2．田炉，四川裕达瑞建筑工程有限公司法定代表人。未建立健全本单位安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（五）项的规定，对该起事故负主要领导责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定依法给予罚款的行政处罚。

3．李波，苍溪森泽建筑工程管理有限公司法定代表人。未与裕达瑞建筑公司签订专门的安全生产管理协议，未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责，未对裕达瑞建筑公司安全生产统一协调、管理，对该起事故负重要领导责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定依法给予罚款的行政处罚。

4．刘关键，苍溪森泽建筑工程管理有限公司韩家山隧道建设项目负责人。未与裕达瑞建筑公司签订专门的安全生产管理协议，未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责，未对裕达瑞建筑公司安全生产统一协调、管理，对该起事故负主要领导责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定依法给予罚款的行政处罚。

5．崔宗，中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司苍溪县肖家坝大桥和韩家山隧道工程监理部总监理工程师。未督促现场监理人员及时消除隧道内作业现场存在的安全隐患并制止工人违规作业行为，对施工现场监理不到位。建议由苍溪县交通运输局根据《公路水运工程安全生产监督管理办法》等法律法规对其依法处理。

6．贾兴平，中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司苍溪县肖家坝大桥和韩家山隧道工程监理部专业监理工程师。未认真督促施工单位及时消除隧道内作业现场存在的安全隐患，未能及时发现并制止工人违规作业行为，对施工现场监理不到位。建议由苍溪县交通运输局根据《公路水运工程安全生产监督管理办法 》等法律法规对其依法处理。

7．邓超，中共党员，县交通运输局安全总监，负责该项目建设管理日常工作，未切实履行项目监管职责，对施工现场安全监督不到位，对该起事故负主要领导责任。建议县纪委监委对其进行约谈。

8．黄德卿，中共党员，县交通运输局党组副书记、副局长，负责该项目建设管理工作，未切实履行项目监管职责，对该起事故负主要领导责任。建议县纪委监委对其进行约谈。

五、事故防范及整改措施

（一）四川裕达瑞建筑工程有限公司要深刻汲取“5·10”事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理规章制度和管理机构，加强施工现场管理，规范施工行为，严把作业人员的岗前教育培训关，提高从业人员安全生产意识和自我安保能力；加大安全生产投入，采取技术、管理措施及时消除事故隐患，防范类似事故再次发生。

（二）苍溪森泽建筑工程管理有限公司要进一步完善安全生产监管制度，明确相关责任人员的岗位职责。加强对裕达瑞建筑公司安全生产统一协调、管理，督促施工单位严格落实安全生产责任制，加大安全检查力度，保障安全生产投入，对发现的问题隐患，监督施工单位整改到位，形成闭环管理。

（三）中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司要严格落实《公路水运工程安全生产监督管理办法》（交通运输部令2017年第25号），依法依规实施监理。要认真履行隧道建设工程安全生产的监理职责，完善各项安全生产管理制度，规范监理工作流程，并确保项目监理人员履职到位，着力提高工程监理水平和工作质量。

（四）县交通运输局要针对此次事故，认真分析原因，举一反三，在本行业领域内对在建设工程的相关单位作警示通报，对在建工程项目开展一次安全生产“打非治违”专项行动，严厉打击、查处非法违法生产施工行为，做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”。

韩家山隧道建设项目“5·10”  一般车辆伤害事故调查组

2019年8月17日