各乡镇人民政府，县级各部门：
新修订的《苍溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经县政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二Ｏ一Ｏ年
苍溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为完善城乡居民医疗保障体系，健全以大病统筹为主的城乡居民基本医疗保险制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据省、市开展统筹城乡劳动保障试点工作的总体要求和有关政策规定，结合我县实际，特制定本办法。
第二条 城乡居民基本医疗保险遵循以下原则：
（一）低水平起步，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；
（二）与我县已经建立的其他各类医疗保障制度相互衔接；
（三）自愿参保，自主选择参保档次，个人缴费，政府补贴；
（四）重点保大病，保当期，不设缴费年限；
（五）医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。
第三条 县劳动和社会保障部门为全县城乡居民基本医疗保险的主管部门，所属医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传、费用征收、待遇支付、基金管理和会计核算等工作。
县财政部门负责政府补助资金的拨付和基金的监督管理工作；
县审计部门负责基本医疗保险基金收支的审计监督工作；
县卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理工作；
县教育部门负责督促学校、托幼机构做好学生、幼儿参保缴费的组织工作；
县民政部门负责城乡最低生活保障人员（以下简称低保人员），城镇“三无人员”和农村五保户资格的确认工作；
县公安部门负责参保人员户籍的认定工作；
县人口和计划生育部门负责孕产妇生育政策合法性的确认工作；
县残联负责重度残疾人资格的确认工作；
县发改、监察、地税、物价、食品药品监管等有关部门应按照各自职能职责，协助做好城乡居民基本医疗保险工作。
第四条 参加城乡居民基本医疗保险的对象为具有我县户籍的下列城乡居民：
（一）所有学校在册学生、托幼机构在园幼儿和未满18周岁未入学的散居少年儿童（以下简称学生儿童）；
（二）18周岁以上、从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城乡居民；
（三）男年满60周岁、女年满50周岁以上人员。
第二章 基金筹集和管理
第五条 城乡居民基本医疗保险基金的构成：
（一）参保城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）基金利息收入。
第六条 城乡居民基本医疗保险的缴费标准：
缴费标准分设三档：第一档，2010年农村居民为130元，城镇居民为140元；第二档，2010年农村居民为170元，城镇居民为180元；第三档，2010年农村居民为260元，城镇居民为270元。以后每年的缴费标准由县劳动和社会保障部门根据我县上年度城镇居民可支配收入状况确定，报县政府审批后公布实施。
学生儿童原则上统一选择第一档缴费标准参保缴费；城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，在户籍所在地任选一档参保缴费，同一家庭成员（学生儿童除外）所选缴费标准必须相同。
第七条 参加城乡居民基本医疗保险的人员，按下列标准享受政府补助：
（一）未满18周岁的人员以及年满18周岁的学生每人每年补助120元，属于城镇户籍的低保对象和重度残疾学生儿童，每人每年再补助5元；
（二）18周岁以上非从业城乡居民每人每年补助120元，属于城镇户籍的低保对象、重度残疾人员，选择第二档参保的每人每年再补助20元，选择第三档参保的每人每年再补助30元；
（三）属于农村户籍的低保对象、重度残疾人员，由县民政部门按每人每年20元的标准在医疗救助资金中给予资助；
（四）城镇“三无人员”和农村五保户，按所选缴费档次，由政府全额补助，个人不再缴费。
城乡居民基本医疗保险政府补助资金由中央、省、市、县四级财政补助构成，具体补助标准按国家相关政策规定执行。县级财政补助资金纳入财政预算。
第八条 城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还。
（一）在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位统一组织参保缴费；
（二）除本条第一款所列对象外的其他城乡居民由所在乡镇政府以村（社区）为单位统一组织参保缴费。
第九条 参保缴费时间为每年9月1日至
第十条 参保人员在规定时间内足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的，其保险有效期为次年1月1日至
第十一条 建立健全城乡居民基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,分城乡明细记账，分类统计数据。
城乡居民基本医疗保险业务工作经费纳入县财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。
第十二条 基本医疗保险基金出现超支时，县劳动和社会保障、财政部门应及时报告县政府研究处置。
第三章 待遇水平
第十三条 基本医疗保险基金为参保人员支付下列基本医疗保险报销范围内的费用：
（一）住院医疗费；
（二）普通门诊费和门诊特殊疾病医疗费；
（三）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查费和手术费。
第十四条 参保人员住院医疗费用（含符合特殊疾病门诊治疗费用，下同）的报销范围，根据《苍溪县城乡居民基本医疗保险用药目录（试行）》、《苍溪县城乡居民基本医疗保险诊疗服务项目范围（试行）》的相关规定按医院分类分级别执行。国家、省、市有新的规定时从其规定。
第十五条 参保人员住院，基本医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院150元（非定点医疗机构200元），社区卫生服务中心和中心卫生院200元（非定点医疗机构300元），县级医院400元（非定点医疗机构500元），省内市级定点医疗机构600元，省级及省外定点医疗机构700元，县外非定点医疗机构800元。同一次住院因病情转上级医院的起付线只执行上级医疗机构的起付线，不重复计算起付线。
第十六条 参保人员住院医疗费用的报销实行单次住院结算，发生的一次性住院医疗费，其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付不符合基本医疗保险报销范围的费用后，由基本医疗保险基金按下列比例支付：
（一）按第一档缴费人员的支付比例为：乡镇卫生院65％，社区卫生服务中心和中心卫生院60％，县级医院50％，省内市级定点医疗机构45%，省级及省外定点医疗机构35%，县外非定点医疗机构25%；
（二）按第二档缴费18周岁以上人员的支付比例为：乡镇卫生院70％，社区卫生服务中心和中心卫生院65％，县级医院55％，省内市级定点医疗机构50%，省级及省外定点医疗机构40%，县外非定点医疗机构30%；
（三）学生儿童和按第三档缴费的18周岁以上人员支付比例为：乡镇卫生院75％，社区卫生服务中心和中心卫生院70％，县级医院60％，省内市级定点医疗机构55%，省级及省外定点医疗机构45%，县外非定点医疗机构35%。
在市、县、乡级定点医疗机构住院治疗的中草药饮片，其报销比例在相应补偿标准上提高10%。
按第二档、第三档缴费的参保人员先按第一档缴费人员标准补偿后，再凭住院网上结算清单到县医疗保险经办机构按上述标准补足差额。
第十七条 一个自然年度内，基本医疗保险基金累计支付最高限额为：18周岁以上按第一档缴费的参保人员为4万元，按第二档缴费的参保人员为4.5万元，按第三档缴费的参保人员为5万元，学生儿童为5.5万元。
第十八条 参保人员中符合计划生育政策的城镇孕产妇，其住院生育医疗费用纳入基金支付范围；农村孕产妇，顺产每胎按300元的标准定额补助，其他情况发生的住院生育医疗费用纳入基金支付范围。
新生儿当年内发生的住院医疗费用随母亲缴费及享受待遇标准纳入基金支付范围。
第十九条 参保人员因患恶性肿瘤放疗化疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的，在医疗机构发生的门诊医疗费用视同住院费用按照同级别医院报销标准纳入基金支付范围。
第二十条 参保人员患下列疾病，所发生的门诊医疗费用报销标准为：200元以上部分按20%报销，一个自然年度内最高报销限额为1000元。
（一）糖尿病（有严重合并症）；
（二）高血压病（Ⅱ、Ⅲ期伴有心、脑、肾器质性损害）；
（三）再生障碍性贫血；
（四）甲亢或甲低；
（五）脑梗塞伴肢瘫恢复期；
（六）精神病（稳定期）；
（七）肝硬化（失代偿期）；
（八）慢性病毒性肝炎；
（九）肺心病（心功三级以上）；
（十）帕金森氏病；
（十一）风心病（心功三级以上）；
（十二）结核病；
（十三）类风湿关节炎；
（十四）消化性溃疡。
第二十一条 实行普通门诊统筹制度，建立普通门诊统筹基金，用于解决参保人员的普通门诊医疗费用。
（一）2010年门诊统筹资金按照当年筹集基金总量的23%提取，以后各年度按照当年筹集基金总量适当调整。门诊统筹基金只能用于参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用补偿，家庭成员之间可共用。门诊统筹补偿只限于乡、村（社区）两级定点医疗机构。
（二）普通门诊费用补偿不设起付线。2010年参保人员门诊统筹补偿封顶线为30元/人·年，其中：村级定点医疗机构补偿比例为可报销费用的30%，封顶线为10元/人·年；乡级定点医疗机构补偿比例为可报销费用的30%，封顶线为30元/人·年（含村级定点医疗机构补偿费用）。以后年度门诊统筹补偿封顶线根据城乡居民基本医疗保险基金承受能力和普通门诊发病情况适当调整。
（三）使用《苍溪县城乡居民基本医疗保险用药目录（试行）》、《四川省乡村医生基本药物目录（试行）》、《苍溪县城乡居民基本医疗保险诊疗服务项目范围（试行）》内的药品、诊疗项目费用可纳入门诊统筹补偿范围。
第二十二条 实施二次补偿。根据当年度基金结余情况，由县劳动和社会保障部门确定补偿对象和标准，报县政府批准后实施。
第二十三条 城乡居民基本医疗保险基金支付规定范围外的医疗费用，可以通过参加商业健康保险、申请城乡医疗救助和获得社会慈善捐助等方式解决。
第二十四条 城乡居民基本医疗保险待遇的支付期限：
（一）本办法实施之日起一年内参保缴费的，从保险有效期起始日起，享受本办法规定的医疗保险待遇；
（二）本办法实施一年以后参保缴费的，自保险有效期起始日起满6个月后，方可享受本办法规定的医疗保险待遇；
（三）参保后中断缴费续保的，自保险有效期起始日起满12个月后且继续缴费的，方可享受本办法规定的医疗保险待遇。
第二十五条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围：
（一）城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费；
（二）除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；
（三）因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；
（四）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）等发生的医疗费；
（五）因美容矫形、生理性缺陷（学生儿童先天性疾病除外）等发生的医疗费；
（六）第三方责任等引发的非疾病医疗费；
（七）在境外和港澳台地区发生的医疗费；
（八）因交通事故、医疗事故发生的医疗费。
交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入基本医疗保险基金支付范围。
第二十六条 年满18周岁的非从业城乡居民（不含学生）参保后与用人单位建立劳动关系需参加城镇职工基本医疗保险的，在补缴其城乡居民基本医疗保险费与同期城镇职工基本医疗保障费差额后，其城乡居民基本医疗保险缴费年限，可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限，自补缴之日起满12个月以后发生符合城镇职工基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，从城镇职工基本医疗保险基金中支付。
第二十七条 城乡居民基本医疗保险基金支付范围和标准，由县劳动和社会保障部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整，报县政府批准后执行。
第四章 医疗服务管理
第二十八条 县劳动和社会保障、卫生等有关部门应加强对城乡居民基本医疗保险医疗服务的管理。
第二十九条 城乡居民基本医疗保险医疗机构实行定点管理。定点医疗机构应认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议。
定点医疗机构因技术、设备等条件有限对不能诊治的疑难重症病员，应及时转入有条件的上一级定点医疗机构治疗。
第三十条 参保人员在县内定点医疗机构住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，个人应向定点医疗机构预缴一定数额的医疗费，用于支付应由个人负担的费用。预付医疗费的具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。
参保人员在县外医疗机构就医发生的住院医疗费用，出院后1个月内（特殊情况3个月内）到所辖片区中心卫生院（陵江镇到县医保局）报销费用。
第三十一条 医疗保险经办机构应改进优化医疗保险管理和服务程序，完善费用结算办法，简化手续，方便参保人员报销医疗费用。
第五章 法律责任
第三十二条 参保人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）将本人的社会保险证借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病；
（二）伪造或冒用他人社会保险证住院或办理门诊特殊疾病；
（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金；
（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。
第三十三条 县劳动和社会保障部门应加强对定点医疗机构的检查考核。定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的医疗费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院；
（二）未按规定查验身份证明和社会保险证导致他人冒名住院；
（三）经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符或确属过度用药、诊疗；
（四）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金；
（五）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失。
第三十四条 县劳动和社会保障部门及医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，依法依纪予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附 则
第三十五条 本办法实施前，已按《广元市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（广府发〔2007〕31号）规定参加我县城镇居民基本医疗保险的劳动年龄内人员，可按本办法续保。
第三十六条 本办法实施过程中，国家、省、市对城乡居民基本医疗保险政策做出调整时，县劳动和社会保障部门应对本办法提出修改意见，报县政府审批后执行。
第三十七条 本办法由县劳动和社会保障局负责解释，并根据本办法的规定制定实施细则。
第三十八条 本办法自
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