2018年11月10日13时30分左右，苍溪县云峰建筑工程有限公司（以下简称“云峰建筑”）承建的苍溪县松澜郡二期项目建设工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约99万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县安监局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2017〕26号）要求，县安监局于2018年11月11日牵头成立苍溪县松澜郡二期“11.10”一般高处坠落事故调查组，县安监局局长张开东任组长，县安监局、县纪委监委、县公安局、县住建局、县卫计局、县人社局、县总工会、陵江镇政府等单位派人参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年11月10日13时左右，工人叶小琴、黄麒俊、杨杰文进入3#楼第18层上工，黄麒俊、杨杰文负责外墙抹灰工作，叶小琴负责把灰浆传送给黄麒俊、杨杰文工作的吊篮内。在施工过程中，叶小琴未佩戴安全带。为了方便，叶小琴没有使用规定的送灰洞口送灰，而是将通往生活阳台的临边防护钢管架私自拆除，并移至生活阳台结构板靠立于墙体，进入生活阳台结构板进行砂浆给运。13时30分左右，防护钢管架倾倒，并将叶小琴手中的铁锹把砸断，叶小琴受到惊吓后退，从生活阳台外缘坠落至三楼露台上。14时左右，120救护人员到达现场，确认叶小琴已死亡。

（二）事故现场勘验情况

事发地点位于苍溪县松澜郡二期3#楼18层南侧三角生活阳台。死者叶小琴坠落至3楼露台，跌落位置距事发点高差约45米，3楼露台有少量血迹及叶小琴佩戴的黄色安全帽碎片；事故现场作业区域未进行封闭围挡，生活阳台外侧无防护，生活阳台结构板里侧有一断裂铁锹。

（三）事故应急处置情况

事故发生后，现场管理人员王德成立即联系120，并立即将情况上报至公安、安全监管、住建等相关单位。县安监局、县住建局、县公安局江南镇派出所、陵江镇人民政府迅速安排相关领导及工作人员赶往事故现场。14时左右，叶小琴被确认死亡。

经评估，本次事故应急处置得当，未造成次生事故及群体性事件。

（四）事故善后处理情况

事故发生后，县住建局、县安监局、陵江镇政府等部门同志第一时间赶赴现场，要求事故单位做好事故善后工作并启动了相应的事故调查处理程序。2018年11月11日凌晨5时，经县住建局、陵江镇政府、云峰建筑等各方共同努力，与受害人家属就事故善后处理达成赔偿协议，遇难者由家属负责安葬，家属得到妥善安置和安抚。目前已支付全部工亡赔偿款，善后处置工作基本结束，社会秩序稳定。

二、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、建设单位：四川锦城嘉鑫房地产开发有限公司，法定代表人为孙小虎，统一社会征信代码为91510824503296175M，公司类型为其他有限责任公司，经营范围为房地产开发经营、销售（凭建设行政主管部门颁发的资质证书从事经营），企业资质：房地产开发叁级。

2、施工单位：苍溪县云峰建筑工程有限公司，法定代表人为孙小虎，统一社会信用代码为91510824749646567W，公司类型为其他有限责任公司，经营范围为工业与民用建筑；室内外装饰装修；水泥预制构件加工（叁级）；日用百货、五金、建筑材料零售。安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2005〕001397，有效期至2020年04月01日。

3、监理单位：四川鸿远方正建设项目管理咨询有限公司，法定代表人为万小东，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码为91510824746908672Q，经营范围为建设项目管理咨询、房屋建筑工程监理、水利水电工程监理、公路工程监理、市政工程监理、房产测绘、招标代理、工程造价咨询、建设工程技术咨询服务。

（二）受害人基本情况

叶小琴，女，汉族，现年45岁，重庆市长寿区葛兰镇葛兰村一组人，身份证号码：510221**********81。事故发生前为云峰建筑抹灰班组工人。2018年9月，叶小琴进入苍溪县云峰建筑工程有限公司上班，与苍溪县云峰建筑工程有限公司签订劳动用工合同，已接受“三级安全教育”及“技术交底”。

（三）松澜郡项目概况

松澜郡位于苍溪县陵江镇唐家湾巷33号，由四川锦城嘉鑫房地产开发有限公司于2011年12月通过政府拍卖竞获。规划建设用地41843㎡，净用地31814㎡，建设规模84540.74㎡。设计高层4栋，多层洋房13栋。住宅套数602套，商业面积7522㎡，停车位251个，其中地下停车位175个。计划总投资1.7亿元，总产值3.5亿元。该项目分两期开发建设。

松澜郡二期项目建设用地10244.1㎡，建设规模34207.00㎡。项目设计单位为北京世纪千府国际工程设计有限公司，施工单位为苍溪县云峰建筑工程有限公司，监理单位为四川鸿远方正建设项目管理咨询有限公司。项目于2015年1月20日取得建筑工程施工许可证（证号：2015011600039），于2018年9月26日取得建设工程规划许可证（证号：建字第142号）。项目于2017年1月动工，2018年8月完成主体结构工程，现正在进行装饰装修施工，预计2019年5月30日前竣工。

（四）工程项目管理情况

松澜郡二期项目实施过程中，云峰建筑设立了项目管理机构，任命：刘庄为项目经理，宁开伟为技术负责人，王德成为施工员，黄鸿和赵强元为安全员（《关于成立松澜郡3#、4#楼项目部的通知》，云峰建筑〔2016〕02号文）。

刘庄，男，汉族，现年33岁，苍溪县陵江镇武当村四组人，身份证号码：510824**********30，于2010年初进入云峰建筑工作，持有二级注册建造师证（证号：川251101133883，有效期至2020年7月）和项目负责人证（证号：川建安B〔2016〕0700098,有效期至2020年9月）。

王德成，男，汉族，现年28岁，苍溪县八庙镇王家口村二组人，身份证号码：510824**********72，持有土建施工员证（证号：51181010800057，使用期自2018年1月至2021年1月）、二级注册建造师证（证号：川251151708918，有效期至2020年3月，所在单位：四川双成达建筑工程有限公司）。

黄鸿，男，汉族，现年30岁，苍溪县陵江镇人，身份证号码：510824**********34，持有安全员证（证号：51151990800131，使用期自2015年7月至2021年7月）。

（五）工程监理情况

2016年10月1日，四川锦城嘉鑫房地产开发有限公司与四川鸿远方正建设项目管理咨询有限公司签订松澜郡3#、4#楼项目委托监理合同。约定按照合同约定提供监理与相关服务。

2018年10月10日，四川鸿远方正建设项目管理咨询有限公司松澜郡二期项目监理部在施工监理日志中记载“抹灰工为了抹灰，移动临边防护，灰抹完了，不恢复”，并在质量安全巡查记录中记载存在问题为“3、4#楼特别是外阳台处临边防护未防护到位（钢管架防护移动）”，整改措施为“砖工、抹灰工交叉作业施工不同部位，临边防护谁拆除谁防护。项目部安全员、施工班组长进行安全交底，临边作业必须佩带安全带”，复查意见为“整改合格”，整改情况为“已整改”，整改负责人为“刘庄”。施工方项目经理刘庄在质量安全巡查记录单上签字确认。

（六）安全保险情况

2018年3月28日，云峰建筑为松澜郡3#、4#楼工程购买团体意外险，保单号：117510023890；2018年9月2日，云峰建筑与叶小琴签订了《劳动合同书》，按照合同约定，云峰建筑为叶小琴办理工伤保险手续,票据编号：0869890476。

（七）部门监管情况

苍溪县建设工程质量安全监督站于2018年10月23日发出《责令整改通知书》（质安监〔2018〕改字第42号），存在问题为：“1、层间临边洞口防护不到位，防护栏杆缺失或移位，防护栏杆安装不牢固；……”,要求：“上述问题于2018年11月3日前完成整改，并将整改完成的相关资料于2018年11月3日前报送我站”。云峰建筑于2018年11月2日整改完成，并将整改情况报送苍溪县建设工程质量安全监督站。同时，苍溪县建设工程质量安全监督站因该项目未完善相关建设行政审批手续、未按照规定做好降尘降噪措施等问题多次下达责令限期整改通知书。

三、事故原因、事故性质及责任认定

（一）事故原因

事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。

1、直接原因

（1）给灰工叶小琴安全意识淡薄，违反操作规程，冒险作业，未按规定正确佩戴安全带，私自拆除防护架，在高处临边区域作业，其个人的不安全行为，是本次事故发生的直接原因。

（2）事发点未设置临边防护设施，是本次事故发生的另一直接原因。

2、间接原因

苍溪县云峰建筑工程有限公司未切实履行企业安全生产主体责任是导致此次事故发生的间接原因。

（1）安全教育培训不到位。工人“三级安全教育”时间不足，工人对岗位安全风险判断及防范技能不足。

（2）安全生产隐患排查治理不到位。对于住建部门及监理单位提出的安全隐患整改不彻底，项目施工管理人员对于工人私自移除防护设施等违章行为处置不到位。

（3）安全防护设施不到位。工程临边防护设施缺失，防护栏杆安装不牢固或缺失、移位。

（二）事故性质

经调查认定，苍溪县松澜郡二期“11.10”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

（三）责任处理建议

1.免予追究责任人员

给灰工叶小琴，鉴于其在事故中已经死亡，免予追究责任。

2.建议对相关单位进行责任追究

苍溪县云峰建筑工程有限公司作为项目施工主体，未切实履行安全生产主体责任，安全生产隐患排查治理不到位，对本起事故发生负有管理主体责任。建议由苍溪县安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定依法给予罚款的行政处罚。

四、事故防范及整改措施

今年我县建筑领域连续发生多起生产安全事故（事件），暴露出部分企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，对关键环节、关键部位的安全管理不到位等问题；行业领域负有安全生产监管职责的部门安全监督检查不到位，打非治违不力，存在监管盲区和死角。为进一步抓好当前安全生产工作，严防事故发生，现提出如下要求：

一要深刻吸取事故教训。县级有关部门和有关单位要切实吸取近期全国各地和我县发生的事故教训，不断强化安全生产红线意识和底线思维，始终坚持以人为本、安全发展，始终绷紧安全生产这根弦，始终把安全生产摆在突出位置，做到警钟长鸣。尤其是工程建设领域，要正确处理好进度与安全、效益与安全的关系，坚持安全第一、进度服从安全，不安全不生产，严防盲目抢进度、赶工期忽视安全而引发事故。

二要进一步压紧压实建筑施工企业主体责任。建筑施工企业要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度。要加强从业人员适任条件审查，加强对项目施工条件的管理。按规定配备足够的安全管理人员，严格现场安全施工，加强隐患排查、风险辨识，制定完善事故综合预案和各类专项预案。加强从业人员安全教育，提高安全防范意识、岗位操作技能和应急处置能力。进一步完善安全生产责任体系，将安全生产责任落实到岗位，落实到人头，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，积极开展以岗位达标、项目达标和企业达标为重点的安全生产标准化建设，自觉规范建筑施工安全生产行为，严守法律底线，确保安全生产。

三要扎实开展好事故案例教育。县级有关部门应督促生产经营单位特别是建筑施工、交通运输、危险化学品、烟花爆竹等重点企业广泛开展事故警示教育，组织职工观看警示教育宣传片，针对工作中易出现、常出现的冒险作业，进行专项安全警示教育，切实提高安全意识。各行业主管部门要结合本行业特点，结合双重预防体制建设，指导各项目施工主体全面辨识风险，完善防范机制，有效杜绝各类生产安全事故发生。

苍溪县松澜郡二期“11.10”高处坠落事故调查组

2019年1月24日