2018年9月10日8时10分左右，苍溪县歧坪镇四通页岩机砖厂（以下简称“四通砖厂”）页岩砖制坯工段发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约40万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县安监局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2017〕26号）要求，县安监局于2018年9月11日牵头成立苍溪县歧坪镇四通页岩机砖厂“9.10”一般机械伤害事故调查组，县安监局局长张开东任组长，县安监局、县监委、县公安局、县国土资源局、县经信局、县卫计局、县总工会、歧坪镇政府等单位人员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见、事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年9月10日上午8时，四通砖厂码坯机操作工人邹菊芳启动码坯机，负责给码坯机预拌料供水的工人刘荣芳、负责砖坯拉盘操作的工人侯立华等也到岗开始工作。8时20分左右，在采料场区域负责页岩石料粉碎的工人赵洪全在启动碎料机后，穿过料仓机械传输带，从采料区来到制坯区，询问侯立华工作情况，赵洪全、侯立华二人说话时站立位置分别位于码坯机前后两端。在侯立华转身拉盘将制好的砖坯放置在有轨窑车上时，赵洪全被码坯机下落的配重块击中头部倒地。9时06分，苍溪县歧坪镇中心卫生院医护人员到达现场，确认赵洪全已经死亡。

（二）事故现场勘验情况

事故发生地点为四通砖厂制坯工段码坯机旁。制坯工段整体呈东西向布置。码坯机位于工段中部，有轨窑车从码坯机下部穿越，由西向东将码坯机制好的砖坯输送至砖窑烧制。工段北侧为采料区域，主要从事页岩开采、粉碎作业。制坯区、采料区之间设置有机械传送带，将粉碎好的页岩石料从料仓输送到搅拌机。工段南侧紧邻砖窑窑体。

事故机械为资阳市精工机械有限公司生产的平式横梁码坯机，事发部位码坯机配重块正常工作时通过上下往复的机械运动，带动码坯机实现对成型的页岩预拌料完成切坯、码坯操作。配重块上下行程最高悬停位置距窑车平面高度为2.07米，行程最低悬停位置距窑车平面高度为0.65米。配重块支架北侧立柱距窑车平面0.55米处设置有紧急制动阀，用于紧急情况下停止配重块运行。

事故现场未进行封闭围挡，未见明显安全警示标志；码坯机配重块运行区域未采取安全防护措施；码坯机操作平台未设置人员安全通道。采料区、制坯区、设备维修区之间存在交叉作业现象、未进行隔离防护；坑凼临边位置未设置防护设施；设备维修区工业气瓶杂乱堆放，电气线路存在裸露、安装不规范现象。

（三）事故应急处置情况

事故发生后，现场工人分别拨打了120、110，联系苍溪县歧坪镇中心卫生院、苍溪县公安局歧坪派出所赶赴现场。120、110到达现场时，受害人赵洪全已经死亡。上午10时36分，歧坪镇党政办接到事故报告后，立即报告县安监局、县经信局、县国土局；11时左右，歧坪镇党委、政府主要领导及分管领导、安监办、国土所到达事故现场组织疏导善后。

（四）事故善后处理情况

2018年9月11日凌晨，经歧坪镇人民政府组织协调，四通砖厂法定代表人侯文武、死者家属代表等就事故善后处理达成赔偿协议，遇难者由家属负责安葬，家属得到妥善安置和安抚，善后处置工作基本结束，社会秩序稳定。

二、基本情况

（一）事故单位情况

苍溪县歧坪镇四通页岩机砖厂成立于2007年9月19日，法定代表人侯文武，企业类型：个人独资企业，注册地址：苍溪县歧坪镇曙光村六组，统一社会信用代码：915108246674002992，经营范围：页岩砖生产、销售。2017年9月14日取得《采矿许可证》，证号：C5108242010117130081387，核准生产规模：0.5万吨/年。企业常年务工人员8人。

经查，四通砖厂自原安全管理人员侯钦离职后，未任命专职安全管理人员；未成立安全管理机构；未建立隐患排查治理体系；未制订安全管理制度和岗位操作规程；无从业人员安全培训记录、安全检查记录、安全隐患整改记录；未提取安全费用；未与受害人签定用工合同，未办理从业人员工伤或安全生产责任保险。

（二）受害人基本情况

赵洪全，男，汉族，现年62岁，苍溪县白驿镇岫云村一组人。事故发生前为四通砖厂碎料作业人员。2018年5月，赵洪全进入四通砖厂上班。截至事故发生时止，赵洪全未与四通砖厂签订劳动用工合同，未接受“三级安全教育”。

三、事故原因、事故性质及责任认定

（一）事故原因

1、直接原因

碎料操作工人赵洪全在工作时间违反劳动纪律和操作规程，未佩戴或使用安全帽等安全防护用品，将身体暴露在码坯机配重块机械运动区域，被下落配重块击中头部，是本次事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）四通砖厂制坯区域与码坯机存在安全隐患。制坯工段涉及窑车运输、码坯、拉盘等多种作业交叉进行，各工序作业区域未设置有效隔离防护；事故机械配重块支架四周未设置安全护栏。设备运行无维修保养记录；设备使用现场无安全操作规程。

（2）苍溪县歧坪镇四通页岩机砖厂未切实履行企业安全生产主体责任。未建立安全生产责任制，安全管理机构不健全，安全管理不到位。未提取安全费用，安全投入不到位。未建立安全生产隐患排查治理体系，安全检查与隐患排查不到位。未在关键部位、关键设施设备上设置明显的警示标志，未在危险性较大部位设置安全防护设施。未对从业人员开展“三级安全教育”，未告知从业人员安全和职业健康风险。未制定安全管理制度和岗位操作规程。

（二）事故性质

经调查认定，苍溪县歧坪镇四通页岩机砖厂“9.10”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

（三）责任处理建议

1. 免予追究责任人员

碎料操作工人赵洪全缺乏基本安全意识和事故防范技能，擅自窜岗，冒险进入有较大危险因素的生产场所，对本次事故负有主要直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，免予追究责任。

2. 建议对事故单位进行责任追究

苍溪县歧坪镇四通页岩机砖厂未切实履行安全生产主体责任，不具备安全生产有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，对本起事故发生负有管理主体责任。建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定依法给予行政处罚。

四、事故防范及整改措施

此次事故暴露出部分企业安全生产主体责任仍然不落实，企业安全生产管理存在漏洞，隐患排查工作不到位，从业人员违规作业时有发生，为防范类似事故再次发生，现提出以下整改措施：

1、督促事故企业整改到位。县安监局、县经信局、县国土资源局、歧坪镇人民政府应督促事故单位苍溪县歧坪镇四通页岩机砖厂明确生产经营单位及其主要负责人的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，深刻吸取事故教训，不安全不生产。在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，认真落实安全生产主体责任，切实做好各项安全生产工作。

2、加强风险管控。县级有关部门、各乡镇人民政府要牢固树立安全发展理念，切实增强安全生产“红线”意识和底线思维，坚决把“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”执行到位。要举一反三，扎实推进本行业、本辖区安全生产专项整治和隐患排查治理，防止类似事件发生。对于未取得采矿权、未通过环评审查、安全条件不达标的页岩砖生产企业，县经信局、县环保局、县国土局、县安监局等单位要依法予以严肃处理，情节特别严重的，应按程序报请县人民政府予以关闭或取缔。

3、全面开展防范机械伤害安全专项整治工作。有关行业主管部门和各乡镇要进一步督促相关生产经营单位落实安全生产主体责任，以安全生产标准化、双重预防机制建设为抓手，强化各类机械设备及作业场所的风险辨识管控和隐患排查治理，确保安全防护设施配备齐全、可靠，加强企业员工安全培训，规范设备安全操作流程，及时消除安全隐患。

4、加大宣传培训力度，提高企业和从业人员安全意识。要加大宣传力度，在电视、网络等新闻媒体上宣传安全生产知识，督促企业加大从业人员培训力度，提高从业人员安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章冒险作业，防范再次发生类似事故。